Современные принципы лечения ишемической болезни сердца

На сегодняшний день смертность от сердечно-сосудистой патологии занимает первое место и составляет 57% в структуре смертности от всех заболеваний. Среди сердечно-сосудистых патологии ишемическая болезнь сердца – основная причина смертности и потери трудоспособности лиц зрелого возраста. В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за последние годы приобрела поистине катастрофические размеры. Так, по данным статистики, летальность от острого инфаркта миокарда в нашей стране за последние 15 лет выросла в 1.5 раза. Только за период 1990-1997 годы от этого заболевания умерли 600 тысяч пациентов. Необходимо отметить, что всплеск сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих осложнений, как правило, сопровождает период социально-экономических потрясений, что как раз характерно для недавней истории нашей страны.

Бурное развитие медицинских технологий, позволяющих своевременно диагносцировать заболевание и оказать квалифицированную медицинскую помощь широкому кругу населения, привело к существенному снижению показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии. Здесь уместно привести опыт американских стран. В 1995 году в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения ИБС за период 1981-1984 г (982 пациента) и за период 1990-1992 (816 пациентов). При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14.7% в 1984 году до 7.4% в 1992 году. Авторы связывают улучшение результатов лечения у больных с инфарктом миокарда, с изменением подходов к лекарственной терапии и внедрением в повседневную практику максимально ранней ангиопластики и стентирования коронарных артерий (6.4% в 1984 г и 31.6% в 1992). В 1999 году Американским Национальным регистром ишемической болезни сердца опубликованы данные наблюдения 1.5 миллиона больных за период с 1990 по 1999 год. Были проанализированы основные тенденции в тактике ведения и изменения в подходах к лечению больных с ишемической болезнью сердца. Как показал анализ наблюдения, в результате широкого применения новых подходов лечения - догоспитального тромболизиса, а также рутинного использования эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и стентирования), значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных с различными формами ИБС. Показатель госпитальной летальности снизился с 11.2% в 1990 г до 6.4% в 1999 г (p < 0.0001).

Возможность получения прижизненной визуализации коронарного русла с помощью ангиографии имела огромное значение как для диагностики ишемической болезни, так и для развития инвазивных методов восстановления нормального коронарного кровотока. Выполненная в середине прошлого века операция аортокоронарного шунтирования и необходимость получения качественной информации о состоянии коронарного русла послужили мощным толчком для развития ангиографических методов диагностики, а затем и лечения ишемической болезни сердца. По мере технического усовершенствования и накопления опыта эндоваскулярные методы реваскуляризации (ангиопластика и стентирование) миокарда постепенно заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время эндоваскулярное лечение с имплантацией стентов является в большинстве случаев завершающим логическим звеном в тактике ведения больного ИБС, что позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность пациента и снизить риск возникновения осложнений. Необходимо отметить, что за более чем 30-летний период применения эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения принципиально изменились. С момента первого клинического применения эндоваскулярные методы пережили значительную эволюцию, что в настоящее время обуславливает их широкое клиническое применение и развитие самостоятельного направления кардиологии – эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца.

Родоначальником данного направления по праву считается баллонная ангиопластика, выполненная впервые в 70-х годах прошлого столетия. Тем не менее, первоначально этот метод рассматривался исключительно в качестве прикладного к сердечно-сосудистой хирургии. К концу 80-х годов к моменту накопления клинического опыта показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложненной морфологией. При наличии двух- и трехсосудистого поражения предпочтение, как правило, отдавалось хирургическим методам. Такая тенденция была обусловлена пропорциональным возрастанием острых осложнений и частоты рестеноза при увеличении количества дилатированных сегментов.

Революционная веха в эндоваскулярном направлении - появление коронарных стентов. С появлением стентов инвазивный кардиолог получил практически полный контроль над непосредственными результатами процедуры. Морфология атеросклероза и степень осложненности поражения, перестали иметь принципиальное значение для прогнозирования непосредственного риска вмешательства. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов и морфология поражения при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения.

Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интимальная оболочка. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов по данным исследований в 90-х годах прошлого столетия не превышал 0.8-1%.

Без преувеличения революционным прорывом в этом направлении стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур. Главное достижение новой эндоваскулярной технологии – локальное воздействие лекарств с антипролифератиными свойствами, позволившее снизить риск развития рестеноза до 3-5% в месте имплантации инородного тела. Специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять поражения различной морфологии при наличии осложняющих клинических факторов с надежной гарантией стойкого клинического эффекта в отдаленном периоде. Эндоваскулярные вмешательства стали выполняться при поражениях ствола ЛКА, диффузном поражении коронарного русла, у больных с малым диаметром сосудов и сахарным диабетом, что ранее традиционно считалось исключительной областью применения сердечно-сосудистой хирургии. Революционные достижения в области эндоваскулярных технологий радикально увеличили количество эндоваскулярных вмешательств, число выполнения которых в настоящее время в большинстве развитых стран мира превышает количество операций аортокоронарного стентирования.

Широкое внедрение в современную кардиологическую клинику эндоваскулярного лечения ИБС существенно ужесточило требования к диагностическим критериям коронарной ангиографии. Необходимость получения качественной информации при диагностическом инвазивном обследовании для определения тактики вмешательства и прогноза является первостепенной задачей инвазивного кардиолога.

Основные направления работы лаборатории ангиографии:

• ангиографические исследования сердца и сосудов;
• количественная ангиография и вентрикулография;
• биопсия миокарда;
• зондирование правых отделов сердца, проведение острых проб, в т.ч. у больных с первичной лёгочной гипертензией;
• ангиопластика коронарных и периферических артерий;
• внутрикоронарная имплантация стентов, преимущественно сиролимус-покрытыми стентами Cypher;
• эндоваскулярное лечение:

 - хронических окклюзий;
 - артерий с малым диаметром (менее 3 мм);
 - биффуркационных и осложнённых стенозов в том числе, с признаками тромбоза, с явлениями кальциноза, в труднодоступных сегментах коронарных артерий;
• эндоваскулярное лечение аортокоронарных и мамарнокоронарных шунтов, а также нативных артерий у больных перенесших операцию аортокоронарного шунтирования;
• проведение вмешательств лучевым доступом;
• Инвазивная диагностика в амбулаторных условиях;

Коронарография

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день служит основной причиной смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого и пожилого возраста. В последние несколько десятилетий в кардиологической клинике активно применяется ангиографическое исследование коронарных сосудов. При этом коронарная ангиография является, как правило, логическим завершающим звеном в комплексном обследовании больного ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку является наиболее информативной методикой для решения таких важных вопросов, как:

• верификация диагноза ИБС;
• уточнение локализации поражения сосудистого русла;
• определение тактики лечения.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – основная причина сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран мира. Известно, что в основе патологических событий вызывающих развитие острого коронарного синдрома и в частности ОИМ лежит дестабилизация, разрыв или изъязвление атеросклеротической бляшки, которые вызывают активизацию тромбоцитарного и плазменного гемостаза, приводящую к стенозирующему или окклюзирующему коронарному тромбозу. Доказано, что максимально быстрое достижение реперфузии не только сохраняет миокард от некроза, но и уменьшает летальность . На сегодняшний день клиническая практика обладает эффективными методами реперфузионной терапии среди которых главное место занимают тромболитическая терапия и инвазивные коронарные вмешательства, возможности которых в последние года значительно расширились.

Концепция локальной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных областей современной медицины.

Эра стентов с лекарственным покрытием (DES) открыла впечатляющие перспективы в эффективном решении проблемы рестеноза, о чем свидетельствуют данные клинических исследований DES нового поколения.

подробнее...