Методические рекомендации по бифуркационному стентированию
Бурный прогресс в области эндоваскулярных технологий и непрерывное совершенствование инструментария способствуют тому, что тактика инвазивного лечения больных ИБС становится более агрессивной, а показания к его проведению постоянно расширяются. Так, внедрение в клиническую практику коронарных стентов позволило обеспечить надежный контроль над непосредственными результатами и выполнять эндоваскулярные вмешательства с минимальным риском развития острых осложнений. Появление коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля с улучшенными техническими параметрами способствовало значительному повышению успеха реканализации хронических окклюзий. Возможность применения во время инвазивной процедуры ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, эндоваскулярных микрофильтров-ловушек привели к существенному снижению риска развития тромбоза и дистальной эмболизации.
Использование стентов с лекарственным покрытием позволило добиться революционного прорыва в улучшении отдаленных результатов и снижения частоты рестеноза. Атеросклеротические поражения с осложненной морфологией, ранее считавшиеся фактором риска развития рестеноза (бифуркационные, протяженные стенозы), в настоящее время успешно подвергаются лечению эндоваскулярным методом. Бифуркационные стенозы – одна из наиболее сложных категорий для эндоваскулярного лечения, так как при таком поражении необходимо добиться восстановления просвета как магистрального сосуда, так и боковой ветви. При использовании стентов без лекарственного покрытия инвазивный кардиолог был ограничен в выборе тактики бифуркационного стентирования, поскольку дополнительная металлонасыщенность в области вмешательства при использовании более одного эндопротеза – фактор риска формирования рестеноза. В связи с этим наиболее распространенная ранее тактика вмешательств на бифуркациях – имплантация стента в магистральный сосуд и, при необходимости, - баллонная дилатация боковой ветви. Такая тактика не всегда обеспечивала оптимальный непосредственный результат вследствие остаточного стеноза устья боковой ветви. Кроме того, в отдаленном периоде риск формирования рестеноза при бифуркационные поражениях сохранялся достаточно высоким – от 25% до 40%. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием принципиально поменяло тактику вмешательств при этом типе атеросклеротического поражения. Использование двух и более эндопротезов с лекарственным покрытием в пределах пораженного сегмента для стентирования основного сосуда и боковой ветви не приводит к повышенному риску формирования рестеноза, что подтверждено в основных исследованиях по покрытым стентам – SIRIUS и RAVEL. Для достижения оптимального результата и полного восстановления просвета основного и дочернего сосудов стало возможным создание различных конструкций (Т-стентирование, V-стентирование, crush-стентирование и т. д.), которые будут подробно освещены в следующих разделах. Разнообразие методик бифуркационного стентирования, широкие возможности эндоваскулярных технологий и отсутствие единой тактики вмешательства при этом типе поражения обуславливает необходимость систематизации накопленного опыта и выработки алгоритма эндоваскулярного лечения при бифуркационном поражении. Первоначально мы остановимся на технических аспектах различных способов имплантации стентов при бифуркационном поражении, а затем рассмотрим особенности морфологии коронарного атеросклероза, при которых целесообразно применение той или иной тактики бифуркационного стентирования.
|
