Современные подходы к лечению больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q
1.1.1. Клинико-морфологическая характеристика и прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.
Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q остаются одной из наиболее сложных категорий для инвазивного лечения, что требует систематизации накопленного опыта и выработки алгоритма ведения таких больных. С одной стороны, перенесенный острый коронарный синдром, как правило, свидетельствует о наличии атеросклеротического коронарного поражения, с другой стороны, наличие сохранного миокарда требует определения оптимальной тактики для предотвращения повторных инфарктов и улучшения отдаленного прогноза.
Отсутствие зубца Q на электрокардиограмме после перенесенного острого коронарного синдрома свидетельствует об отсутствии трансмуральных изменений миокарда, что может быть в следующих клинических ситуациях: тромболитическая реперфузия, спонтанная реперфузия, формирование коллатералей в постокклюзионное русло инфаркт-связанной артерии. Своевременное достижение тромболитической либо спонтанной реперфузии пораженного сосуда способствует сохранению нормальной сократительной функции миокарда левого желудочка, препятствует формированию хронической аневризмы и возникновению жизнеугрожающих аритмий. Тем не менее, отдаленный прогноз пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q остается неудовлетворительным и связан с повышенным риском повторных коронарных осложнений. У больных с достигнутой реперфузией остается морфологический субстрат поражения (стенозирующая атеросклеротическая бляшка) и жизнеспособный миокард в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии. Как правило, наличие гемодинамического поражения в коронарном сосуде и сохранный миокарда в бассейне его кровоснабжения – причина сохранения постинфарктной стенокардии.
В исследовании R. J. Krone et al, выполненном в 1983 году в США [15], изучены одноцентровые госпитальные и отдаленные результаты лечения инфаркта миокарда 593 пациентов, находившихся под наблюдением в течение 7 лет. Выявлено что госпитальная летальность от этого заболевания увеличивается прямо пропорционально уровню повышения кардиоспецифических ферментов и зависит от типа инфаркта (Q или не-Q образующий). В отдаленном периоде тип перенесенного инфаркта уже не имел определяющего значения, больные с инфарктом миокарда без зубца Q и с Q-образующим ИМ имели одинаково высокую летальность. В этом исследовании единственным фактором, влияющим на отдаленный прогноз, являлся возраст пациента. Больные моложе 60 лет в отдаленном периоде имели наименьшую ежегодную летальность, не превышающую 3%. В 1985 г в США M. J. Zema et al [16] проведено также одноцентровое исследование с двухгодичным наблюдением пациентов после различных типов перенесенного инфаркта миокарда. Госпитальная летальность была достоверно выше у больных после Q-образующего инфаркта миокарда. В отдаленном периоде несмотря на лучшую фракцию выброса левого желудочка и меньшую выраженность явлений сердечной недостаточности пациенты с инфарктом миокарда без зубца Q имели одинаково высокую летальность с больными после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда.
В 1986 г. в Японии проведено крупное исследование, посвященное изучению морфологии поражения у больных после перенесенного инфаркта и влияния различных факторов на ближайший и отдаленный прогноз [17]. Полученные результаты свидетельствовали о большей госпитальной летальности в группе больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Основные причины госпитальной летальности были разрыв миокарда и нарастание явлений сердечной недостаточности. Частота осложнений тесно коррелировала с уровнем повышения кардиоспецифических ферментов у этих пациентов. Количество госпитальных осложнений было достоверно меньшим в группе больных с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q. Тем не менее, эта группа пациентов по своим клиникоморфологическим характеристикам имела менее благоприятный отдаленный прогноз. Так, средний возраст больных был выше в группе с не Q-образующим ИМ, в этой группе наблюдалось большее количество сопутствующих заболеваний, а по данным инвазивного обследования достоверно чаще выявлено многососудистое поражение коронарного русла.
По результатам годичного наблюдения авторы исследования делают вывод о более нестабильном течении заболевания у больных с не Q-образующим инфарктом миокарда. В этой группе в течение года достоверно чаще наблюдались рецидивы стенокардии и повторные инфаркты миокарда по сравнению с группой больных после перенесенного Q-образующего инфаркта.
В 1995 году в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения острого инфаркта за период 1981-1984 г (982 пациента) и за период 1990-1992 (816 пациентов) [22]. При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14.7% в 1984 году до 7.4% в 1992 году. Авторы связывают улучшение результатов лечения у больных с острым коронарным синдромом с изменением подходов к лекарственной терапии ИМ (более широкое применение β-блокаторов, аспирина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, менее частое использование антиаритмических препаратов, дигоксина и вазопрессоров) и внедрением в повседневную практику максимально ранней реваскуляризации коронарного русла (6.4% в 1984 г и 31.6% в 1992). Изменение тактики лечения позволило существенно снизить госпитальную летальность после ИМ. Тем не менее, новые подходы к лечению ИМ привели к изменению контингента выписываемых из стационара больных: доля пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q возросла с 27% в 1984 году до 39% в 1992.
В Израиле в 1995 году опубликовано исследование, анализирующее течение заболевания у 80 больных с различными типами инфаркта миокарда после выписки из стационара [23]. Доля пациенты с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q составила 70%, через два года после выписки у этих больных достоверно реже наблюдались признаки недостаточности кровообращения, а фракция выброса левого желудочка была достоверно выше по сравнению с больными после Q-образующего инфаркта миокарда. Тем не менее, через два года у пациентов с не Q-образующим ИМ достоверно чаще отмечены повторные инфаркты миокарда, рецидивы клиники стенокардии, что потребовало дополнительных госпитализаций и большего использования как эндоваскулярной, так и хирургической реваскуляризации.
В 1999 года Национальным регистром острого инфаркта США опубликованы данные наблюдения 1.5 миллиона бальных за период с 1990 по 1999 год [18]. Были проанализированы основные тенденции в тактике ведения и изменения в подходах к лечению больных с инфарктом миокарда. Как показал анализ наблюдения, в результате широкого применения догоспитального тромболизиса, а также первичной ангиопластики (2.4% в 1990 г и 7.3% в 1999г) для максимально ранней реканализации инфаркт-связанной артерии значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных с острым инфарктом миокарда. Этот показатель снизился с 11.2% в 1990 г до 9.4% в 1999 г (p < 0.0001). Отмечена тенденция более широкого применения различных медикаментозных препаратов для ограничения зоны пораженного миокарда, предотвращения развития сердечной недостаточности, профилактики повторных тромботических осложнений – β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аспирин, ингибиторы рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов. В результате изменения подходов к лечению отмечена тенденция к сокращения сроков пребывания пациентов с перенесенным инфарктом в стационаре: в 1990 среднее пребывания в стационаре составляло 8.3 дня, в 1999 г – 2.4 дня (p < 0.0001).
По данным Национального регистра, изменения в тактике лечения острого инфаркта и снижение госпитальной летальности привели к существенному изменению контингента больных, выписываемых из стационара после стабилизации состояния. Доля пациентов с не Q-образующим инфарктом в 1999 г возросла более чем в 2 раза по сравнению с 1990 г. Эти пациенты, как показывают большинство проведенных исследований, нуждаются как в пристальном клиническом наблюдении, так и в специализированном лечении вследствие повышенного риска повторных коронарных осложнений.
В проведенном в 2005 г в Канаде крупном исследовании (Canadian Acute Coronary Syndromes Registry) под годичным наблюдением находились 5312 пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома [13]. Как показано в этой работе, в госпитальном периоде у пациентов с перенесенным ИМ без зубца Q достоверно реже наблюдаются признаки застойной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, ниже госпитальная летальность по сравнению с больными, перенесшими Q-образующий инфаркт миокарда. Более длительное наблюдение продемонстрировало совершенно другие результаты.
Как показано в исследовании, годичное наблюдение за пациентами с перенесенным инфарктом миокарда свидетельствует о более высокой частоте повторных инфарктов и более высокой летальности у больных после ИМ без зубца Q по сравнению с пациентами после Q-образующего инфаркта. Таким образом, несмотря на нормальную фракцию выброса и отсутствие признаков застойной недостаточности больные с ИМ без зубца Q остаются в зоне повышенного риска повторных осложнений и имеют худший отдаленный прогноз. Полученные результаты – подтверждение того, что сохранный жизнеспособный миокард и оставшийся морфологический субстрат атеросклеротического поражения в инфаркт-связанном сосуде – фактор риска развития осложнений в отдаленном периоде.
В 2001 году Национальным Американским институтом сердца, легких и крови проведено многоцентровое исследование по изучению частоты возникновения острого коронарного синдрома, а также динамики госпитальной и двухгодичной летальности после перенесенного инфаркта миокарда [14]. Были проанализированы данные за период с 1975 по 1997 год 5832 пациентов, госпитализированных с ИМ без зубца Q и Q-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что частота встречаемости Q-образующего ИМ за 20-летний период снизилась почти в 1.5 раза, существенно снизилась госпитальная летальность – с 24% в 1975 году до 14 % в 1997 году. Тем не менее, частота встречаемости инфаркта миокарда без зубца Q выросла в 2 раза, а госпитальная летальность от этого типа инфаркта в 1997 году не претерпела изменений и осталась на уровне 1975 года – 12%. По данным двухгодичного наблюдения, летальность в отдаленном периоде после ИМ без зубца Q не уступает аналогичному показателю после Q-образующего инфаркта.
В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за последние годы приобрела катастрофические размеры. Так, по данным статистки, летальность от острого инфаркта миокарда в нашей стране за последние 15 лет выросла в 1.5 раза. Только за период 1990-1997 годы от этого заболевания умерли 60 тысяч пациентов. В структуре общей смертности летальность от сердечной патологии составляет 57%.
Полученные данные – свидетельство актуальности и мировых масштабах проблемы лечения больных с инфарктом миокарда. Несмотря на улучшение госпитальных показателей лечения острого инфаркта миокарда в экономически развитых странах, долгосрочный прогноз заболевания остается неудовлетворительным. Высокая летальность в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда – дополнительное подтверждение необходимости выработки новых подходов к ведению пациентов с острым коронарным синдромом.
Как продемонстрировал анализ современных тенденций лечения инфаркта миокарда, больные с перенесенным не Q-образующим инфарктом имеют сохранную сократительную функцию миокарда, меньший уровень госпитальных осложнений, но неблагоприятный прогноз вследствие нестабильного течения заболевания в отдаленном периоде. В этой связи актуальным и необходимым для клинической практики является изучение факторов, влияющих на отдаленное течение заболевания у больных с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q.
Как упоминалось ранее, сохранная сократительная функция миокарда и отсутствие трансмуральных изменений возможны в следующих клинических ситуациях: реканализация инфаркт-связанной артерии в результате первичной ангиопластики, спонтанный или медикаментозный тромболизис, формирование коллатералей в постокклюзионное русло инфаркт-связанной артерии. Некоторыми авторами указывается на протективную роль коллатералей и более стабильное течение заболевания у больных с формированием хронической окклюзии сосуда и его коллатеральным заполнением после перенесенного инфаркта [19, 20]. В работе JF Hanson [20] отмечается лучшая пятилетняя выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q у пациентов с формированием хронической окклюзии инфаркт-связанного сосуда и хорошим коллатеральным заполнением постокклюзионного русла. Тем не менее, при анализе причин летальности и клинических факторов, влияющих на прогноз, авторами признается протективная роль коллатералей в предотвращении возникновения сердечной недостаточности, но не повторных инфарктов в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии.
Опровержением постулата о протективной роли коллатералей и более стабильном течении ИБС при формировании хронической окклюзии явилась работа Gohlke et al [21], опубликованной в 1991 г. В этом исследовании проанализирована рентгеноморфология поражения коронарного русла у 102 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q и восьмилетней показатель выживаемости в зависимости от рентгеноморфологии коронарного атеросклероза. По данным восьмилетнего наблюдения, в группе с остаточным стенозом инфаркт-связанной артерии менее 75% не умер ни один пациент, в то время как при наличии стеноза 75-99% и окклюзии сосуда восьмилетняя летальность от коронарных событий составила 23% и 17% соответственно. Причем при анализе степени коллатерального кровотока выявлены неожиданные и парадоксальные результаты. У больных с хорошим коллатеральным заполнением постокклюзионного русла наблюдалась достоверно большая восьмилетняя летальность (21%) по сравнению с больными, имеющими слабое коллатеральное заполнение либо его отсутствие (8%, р < 0.05). Подобные результаты могут быть объяснены тем, что хорошее развитие коллатералей – признак сохранности и жизнеспособности большого количества миокарда, который, тем не менее, находится в зоне повышенного риска вследствие отсутствия антеградного коронарного кровотока. Авторами работы делается вывод о целесообразности реканализации инфаркт-связанного сосуда для улучшения отдаленного прогноза.
Как свидетельствует анализ основных научных публикаций по проблеме острого инфаркта миокарда, пациенты с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q представляют достаточно обширный контингент больных ИБС, нуждающихся в своевременной оценке морфологии поражения и выработке новых алгоритмов лечения. В этой связи актуальной и необходимой с практической токи зрения является вопрос выявления морфологических предикторов неблагоприятного прогноза и осложнений в отдаленном периоде. В работе Liang Hsu et al [24] проанализированы факторы, влияющие на прогноз больных после перенесенного острого коронарного синдрома. Выявлено, что формирование очаговых нетрансмуральных изменений само по себе является одним из главных предикторов неблагоприятного течения ИБС и возникновения коронарных осложнений (рецидив стенокардии + инфаркт миокарда + летальный исход) в отдаленные сроки.
Общепризнанным и не вызывающим сомнения является тот факт, что наличие постинфарктной стенокардии обуславливает высокий риск осложнений и требует более агрессивных подходов в лечении и достижения ранней реваскуляризации. В работе W. E. Boden et al [25] показано, что возникновение ранней постинфарктной стенокардии у больных после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q в 10 раз увеличивает госпитальную летальность и в 5 раз увеличивает аналогичный показатель через год после выписки. Одним из основных факторов, отрицательно влияющих на отдаленный прогноз, большинством авторов признается локализация инфаркта миокарда. Так в работе Walter Kao et al [26] продемонстрированы годичные результаты наблюдения пациентов с не Q-образующим инфарктом передней стенки и нижней стенки миокарда левого желудочка. Выявлено, что через год частота повторного инфаркта и летальность в группе передней локализации составили 29% и 32% соответственно, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в группе с нижней локализацией инфаркта – 8% и 9% (p < 0.0002). Авторами работы отмечено, что в госпитальном периоде по данным эхокардиографии в группе передней локализации пациенты имели значительно большую часть жизнеспособного миокарда. Тем не менее, после выписки из стационара эта часть миокарда страдает от недостатка перфузии и находится в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Это обуславливает, по мнению авторов, повышенный риск осложнений и худший отдаленный прогноз в группе передней локализации инфаркта. В исследовании Schechtman et al [27] при анализе годичной летальности 544 пациентов после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q выявлено, что показатель летальности составил 16.9% в группе передней локализации инфаркта и 2.9% - в группе нижней локализации. В крупном исследовании Welty et al [28] проанализированы морфологические и клинические факторы, влияющие на прогноз 505 пациентов с различными типами (Q-образующий, не Q-образующий) и с различной локализацией инфаркта миокарда. По данным годичного наблюдения выполнен многофакторный анализ, который показал, что наиболее прогностически неблагоприятными предикторами после острого коронарного синдрома являются: тип инфаркта миокарда без зубца Q, локализация по передней стенке и наличие постинфарктной стенокардии.
Таким образом, как показывает анализ накопленного к настоящему моменту клинического опыта, современные подходы к медикаментозному лечению инфаркта миокарда позволили существенно снизить госпитальную летальность от этого заболевания. Тем не менее, изменение медикаментозной тактики лечения способствует формированию большого контингента больных с не Q-образующим инфарктом миокарда. Эти пациенты при выписке имеют нормальную фракцию выброса, отсутствие недостаточности кровообращения, но сохраняют повышенный риск возникновения коронарных осложнений в отдаленном периоде. Нестабильное течение заболевания, высокая вероятность повторных инфарктов и необходимость снижения показателя летальности у этих пациентов делает логичным постулат о целесообразности проведения ранней реваскуляризации миокарда. Тем не менее, клиническая эффективность ранней реваскуляризации и ее влияние на прогноз у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q остается дискутабельным вопросом, относительно которого у кардиологов нет единого мнения. Для того чтобы научно обосновать целесообразность проведения эндоваскулярной реваскуляризации в подостром периоде инфаркта миокарда, необходим всесторонний анализ накопленного мирового опыта по использованию ранней реваскуляризации и изучение влияния метода на отдаленный прогноз.
|
