Клинический опыт применения современных эндоваскулярных технологий в лечении ишемической болезни сердца

Концепция локальной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Можно без преувеличения сказать, что в области эндоваскулярного лечения ИБС практический эффект от применения этой технологии реализован с наибольшей эффективностью. Именно благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные методы заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. Достигнуто радикальное снижение частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенным на металлическую основу эндопротеза. В настоящее время наибольший клинический опыт накоплен в области использования стентов Cypher, покрытых антибиотиком рапамицином, обладающим цитостатическим и имунносупрессивным действием. Высокая эффективность этого лекарственного препарата в качестве средства профилактики рестеноза доказана в нескольких крупных рандомизированных исследованиях, наиболее известными из которых являются RAVEL и SIRIUS [1, 2]. Использование коронарных стентов Cypher сопровождалось выраженным подавлением пролиферативных реакций в месте имплантации эндопротеза и снижением рестеноза в среднем до 4-5%. Высокая эффективность стентов с этим типом лекарственного покрытия доказана при лечении различных форм ИБС и при различных морфологических формах атеросклеротического поражения. Существенно улучшились отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда. Стенты Cypher эффективно предотвращают пролиферативные реакции при их имплантации в пораженные сегменты с осложненной морфологией. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов Cypher стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при многососудистом коронарном поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, рестенозе ранее имплантированного стента.

Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и значительно увеличить общее количество эндоваскулярных процедур. Благодаря малотравматичности коронарного стентирования восстановить трудоспособность пациента возможно в максимально короткие сроки, а непрерывное совершенствование эндоваскулярного инструментариия неуклонно повышает безопасность и отдаленную эффективность лечения. В США, мировом лидере по производству и применению эндоваскулярных технологий, количество стентирований в год превышает количество операций аортокоронарного шунтирования и составляет более 600 000 процедур. В Росиии за последние несколько лет количество стентирований неуклонно увеличивается, тем не менее, выполняемые ежегодно 15 000 эндоваскулярных операций составляют лишь малую часть от реальной потребности в этом виде лечения. Осложняется ситуация также тем, что значительный клинический опыт, позволяющий выполнять вмешательства безопасно, в России имеют только несколько крупных медицинских центров.

За период с 2001 по 2008 гг.. в лаборатории ангиографических методов исследования под руководством профессора Савченко А. П. было проведено более 1200 эндоваскулярных вмешательств у больных со сложными морфологическим формами коронарного атеросклероза. При вмешательствах на осложненных поражениях были использованы передовые достижения в области инвазивной кардиологии, которые внедрялись в клиническую практику одновременно с их появлением в ведущих клиниках Европы и Америки: стенты Cypher с рапамициновым покрытием, новые методы реканализации хронических окклюзий и реконструкции бифуркаций коронарного русла, эндоваскулярные фильтры для предупреждения микроэмболизации.

В настоящей работе подведен многолетний опыт применения современных технологий у больных с тяжелыми морфологическими формами коронарного атеросклероза, изучены эффективность и отдаленные результаты вмешательств у различных категорий больных ишемической болезнью сердца, определены морфологические и клинические факторы, влияющие на прогноз заболевания после эндоваскулярных вмешательств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Общее количество больных, которым выполнено эндоваскулярное вмешательство, составило 1221. Большинство обследованных пациентов были мужчины – 892 (73.1%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям Канадской Ассоциации Кардиологов. У 58 (4.8%) пациентов симптомы стенокардии отсутствовали. Стенокардия I ф. к. наблюдалась у 125 (10.2%) пациентов, II ф. к. – у 193 (15.8%) пациентов, III ф. к. – у 358 (29.3%) пациентов, IV ф. к. – у 292 (23.8%) пациентов. Нестабильная стенокардия отмечена у 175 (14.3%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 312 (25.6%) больных, клинические признаки недостаточности кровообращения – у 124 (10.2%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – 408 (33.4%). Атеросклероз множественной локализации выявлен у 205 (16.8%) пациентов. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблица № 1.

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов, которым выполнено эндоваскулярное вмешательство

Однососудистое коронарное поражение наблюдалось у 693 (56.8%) пациентов, двухсосудистое – у 344 (28.2%) пациентов, трехсосудистое – у 184 (15%) пациентов. Общее количество пораженных коронарных сегментов, где выполнялось стентирование, составило 1952. Стенозы неосложненной морфологии (тип А) выявлены в 26.8% случае, стенозы (тип В) – в 31.5% случаев, стенозы с осложненной морфологией (тип С) – в 23% случаев. Хронические окклюзии наблюдались в 18.7% случаев. Всего было имплантировано 1967 стентов Cypher, среднее колинство стентов на одного пациента составило 1.8 ± 0.8. Общая морфологическая характеристика пациентов представлена в таблице № 2..

Таблица № 2. Морфологическая характеристика пациентов с эндоваскулярным лечением

Из морфологических особенностей коронарного поражения, при которых проводилось эндоваскулярное лечение, необходимо отметить следующие характеристики.

Имлантация стентов при стенозе ствола левой коронарной артерии выполнялось у 14 (0.8%) пациентов, стентирование стенозов протяженносью более 30 мм проводилось у 310 (15.9%) пациентов, реконструкция бифуркаций выполнялась у 492 (25.2%) больных, вмешательства на сосудах менее 2.5 мм проводилось у 366 (18.7%) больных, на аутовенозных шунтах – у 196 (10.7%) больных, маммарокоронарных шунтах – у 28 (1.9%) больных, лучевых шунтах – у 18 (1.3%) больных, лечение рестеноза ранее имплантированного стента проводилось у 112 (5.7%) пациентов (таблица № 3)

Таблица № 3. Морфологические особенности коронарного поражения при имплантации стентов Cypher

Анализ результатов лечения проводили по прошествии одного и двух лет после проведенного вмешательства. Клиническую эффективность процедуры оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда). Помимио этого, отдельно у пациентов с реканализацией хронической окклюзии был выполнен анализ пятилетней выживаемости в сранении с больными с медикаментозной тактикой лечения. Пациентам с признаками ишемии миокарда проводилась рентгеноконтрастная коронарная ангиография. По результатам ангиографии оценивались следующие морфологические показатели: частота бинарного рестеноза, частота позднего тромбоза стента. В нашем исследовании мы выделяли документированный поздний тромбоз стента, тромбоз высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии при отсутствии признаков тромбоза на ангиографии вследствие лекарственного или эндогенного тромболизиса), вероятностный тромбоз (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии, когда ангиография не проводилась).По результатам одно- и двухлетнего наблюдений был выполнен многофакторный анализ предикторов развития коронарных осложнений в отдаленном периоде, а также предикторов рестеноза и позднего тромбоза стента. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 – нет осложнений, 1 – есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

У пациентов с эндоваскулярной реканализацией хронических окклюзий был выполнен анализ пятилетней выживаемости. Морфологические особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий представлены в таблице 3 (а).

Таблица № 3 (а). Морфологическая характеристика больных с эндоваскулярной реканализацией хронических окклюзий

В группу сравнения на ретроспективной основе были выбраны 244 пациентов с аналогичными морфологическими характеристиками поражения, которым эндоваскулярное лечение не выполнялось, либо попытка эндоваскулярной реканализации была неудачной (таб. № 3 б).

Таблица № 3 (б). Морфологическая характеристика больных без проведения эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий

РЕЗУЛЬТАТЫ

Госпитальные результаты

Ангиографически успешным считался результат, при котором эндоваскулярное вмешательство заканчивалось с остаточным стенозом менее 30% в месте имплантации стента, кровотоком по градации TIMI не ниже III ст. при отсутствии признаков тромбоза магистрального сосуда, окклюзии боковых ветвей и других осложнений (перфорация сосуда). Ниже представлены непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher.

Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

У больных с реканализацией хронических окклюзий ангиографические результаты были проанализированы отдельно (таблица № 5).

Таблица № 5. Ангиографические результаты эндоваскулярного лечения окклюзий

Частота успешной реканализации окклюзий составила 83.9%. Из технических причин безуспешности эндоваскулярного вмешательства необходимо выделить следующие: не удалось провести проводник в 13.8% случаях, баллон – в 0.8% случаях, стент – в 0.5% случаях. Наиболее частое осложнение при успешности вмешательства на магистральном коронарном сосуде – окклюзия боковой ветви (1%). Окклюзия магистральной артерии в госпитальном периоде после успешной реканализации встречалась достаточно редко – в 0.5% случаев, также редко наблюдалась префорация сосуда (0.5%).

Годичные результаты

В течение первого года после вмешательства большинство больных 1138, (93.2%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин + плавикс. 65 (5.3%) пациентов получали монотерапию (плавикс),  18 больных принимали аспирин + непрямой антикоагулянт. В течение первого года наблюдения умерло 5 (0.4%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 13 (1.1%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q – 8 (0.7%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 138 (11.3%) больных. Необходимость в повторной эндоваскулярной реваскуляризации возникла у 89 (7.3%), в хирургическом лечении – у 22 (1.8%) пациентов. Клинические результаты за первый год наблюдения представлены в таблице № 6.

Таблица № 6. Клинические результаты за первый год наблюдения

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 343 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента, частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (таблица № 7).

Таблица № 7. Ангиографические результаты за первый год (частота позднего тромбоза, рестеноза стентов и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах)

По результатам наблюдения был проведен многофакторный анализ как морфологических, так и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение первого года после вмешательства. Единственным фактором, достоверно повышающим риск тромбоза стента в течение первого года после имплантации, является самостоятельное прекращение больным приема антиагрегантных препаратов. Другие характеристики достоверно не влияли на частоту возникновения позднего тромбоза в первый год (таблица № 8 и рис. № 1).

Таблица № 8. Многофакторный анализ предикторов возникновения
позднего тромбоза стента в первый год

* р < 0.05 – фактор риска развития позднего тромбоза стента в первый год после имплантации.

Рисунок № 1. Результаты многофакторного анализа (прекращение антиагрегантной  терапии – независимый предиктор тромбоза в 1-ый год)

На рисунке № 2 (а) – картина острого тромбоза стента через два года после имплантации, на рисунке № 2 (б) – ангиограмма после экстренной эндоваскулярной реканализации и имплантации второго стента по методу “стент  в стент”.

рисунок 2б

Далее было проанализировано влияние аналогичных клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа, главным клиническим фактором, достоверно повышающим риск возникновения рестеноза, является наличие сахарного диабета. Сахарный диабет повышал риск возникновения рестеноза у больных в 5 раз по сравнению с пациентами без этого заболевания. Необходимо отметить, что отказ от приема антиагрегантных препаратов не приводил к повышению вероятности формирования рестеноза в месте имплантации стента. На рисунке № 3 (а) – идеальный ангиографический результат имплантации стента у больного с сахарным диабетом (полное расправление стента без признаков остаточного стеноза и диссекции), на рисунке № 3 (б) – окклюзия стента через 7 месяцев после имплантации.

рисунок 3а

рисунок 3б

Другим фактором, достоверно влияющим на частоту возникновения рестеноза, явилось проведение вторичной эндоваскулярной реваскуляризации. В нашем исследовании дифференцированно были изучены результаты у больных с рестенозом ранее имплантированного стента и у больных с предыдущей операцией коронарного стентирования. По данным многофакторного анализа, имплантация стента с лекарственным покрытием при рестенозе ранее имплантированного стента достоверно не увеличивает риск повторного рестеноза. В то же время, эндоваскулярное лечение у прооперированных больных повышает риск рестеноза в 4.4 раза по сравнению с больными с первичной реваскуляризацией. При анализе морфологических факторов, достоверно влияющих на частоту пролиферативных реакций в месте имплантации стента у больных после АКШ, выявлено, что наиболее мощным предиктором рестеноза является стентирования аортокоронарных шунтов. При этом, имплантация стента в аутовенозные шунты повышает риск возникновения рестеноза в 3.5 раза, а стентирования лучевых шунтов увеличивает риск этого осложнения в 5.6 раза. Результаты многофакторного анализа предикторов рестеноза в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием представлены в таблице № 9 и на рисунке № 4.

Таблица № 9. Многофакторный анализ предикторов возникновения
рестеноза стента в первый год

* р < 0.05 – факторы риска развития рестеноза стента в первый год после имплантации.

Рисунок № 4. Результаты многофакторного анализа предикторов рестеноза

Результаты через два года после вмешательства

В течение второго года наблюдения большинство больных (1047, 85.7%) остались на монотерапии аспирином, 129 (10.6%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин + плавикс. 23 (1.9%) пациента получали монотерапию (плавикс),  17 больных (1.4%) принимали аспирин + непрямой антикоагулянт.

В течение второго года наблюдения умерло 7 (0.6%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 18 (1.5%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q – 10 (0.8%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 95 (7.8%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена у 79 (6.5%) пациентов, операция коронарного шунтирования – у 13 (1.1%) пациентов. Результаты наблюдения за второй год представлены в таблице № 10.

Таблица № 10. Клинические результаты за второй год наблюдения

По прошествии второго года коронарная ангиография была выполнена 257 пациентам. Аналогично первому году наблюдения были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента и прогрессия атеросклероза в течение второго года. В течение второго года частота позднего тромбоза не только не уменьшилась, а даже несколько возросла (1.8%) по сравнению с первым годом (1.6%). Случаи внутристентового рестеноза были единичными, в то же время частота сегментарного рестеноза увеличилась (2.6%) по сравнению с первым годом наблюдения (1.1%). Прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах составила  8% (таблица № 11).

Таблица № 11. Частота рестеноза и позднего тромбоза стентов в течение второго года

По результатам наблюдения также был проведен многофакторный анализ морфологических и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение второго года после вмешательства. По данным многофакторного анализа клиническими факторами, достоверно повышающими риск тромбоза стента в течение второго года после имплантации, являются почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менее 40%. Из морфологических предикторов было выявлено протяженное поражение коронарного русла (более 30%), как достоверно увеличивающее риск позднего тромбоза (таблица № 12 и рисунок № 5).

Таблица № 12. Многофакторный анализ предикторов возникновения
позднего тромбоза стента во второй год

* р < 0.05 – фактор риска развития позднего тромбоза стента в первый год после имплантации.

Рисунок № 5. Результаты многофакторного анализа предикторов тромбоза в течение второго года наблюдения

Также было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа факторов, достоверно повышающих риск возникновения рестеноза в течение второго года наблюдения, не выявлено.

Пятилетние наблюдения у больных с реканализацией хронических окклюзий

Через пять лет после проведенного лечения доступными для анализа оставались 268 пациентов с эндоваскулярной реканализацией хронической окклюзии. Для сравнительного анализа на ретроспективной основе была сформирована группа из 244 пациентов с аналогичным коронарным поражением, в которой тактика лечения была консервативной. Результаты отдаленного наблюдения в исследуемых группах  представлены в таблице № 13.

Таблица № 13. Клинические результаты пятилетнего наблюдения у больных с предшествующей стенокардией

Сравнительный анализ выживаемости пациентов без коронарных событий (коронарная смерть + инфаркт миокарда) был проведен методом Каплана-Мейера. Выживаемость без коронарных событий была достоверно выше в группе, где проводилась эндоваскулярная реканализация хронической окклюзии.

Рисунок № 6. Сравнение кривых пятилетней выживаемости без коронарных событий у больных с предшествующей стенокардией

У больных без эндоваскулярной реваскуляризации (как с предшествующей стенокардией, так и без нее) был проведен многофакторный анализ предикторов риска коронарных событий. В эту же группу вошли пациенты с безуспешной попыткой эндоваскулярной реканализации. Многофакторный анализ был проведен с учетом как клинических, так и морфологических характеристик. Было выявлено, что независимыми факторами, повышающими риск развития коронарных осложнений, являются поражение передней нисходящей артерии и наличие у больного сахарного диабета. Наличие или отсутствие симптомов стенокардии до лечения не влияло на вероятность возникновения коронарных осложнений.

Таблица № 14. Многофакторный анализ предикторов развития коронарных осложнений у больных с медикаментозным лечением хронической окклюзии

* р < 0.05 – факторы риска развития коронарных осложнений.

Рисунок № 7. Результаты многофакторного анализа развития коронарных осложнений

ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая эффективность стентов с рапамициновым покрытием доказана при лечении различных форм ИБС и при различных морфологических формах атеросклеротического поражения. Существенно улучшены отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда. Стенты Cypher эффективно предотвращают пролиферативные реакции при их имплантации в поражения осложненной морфологии, хронические окклюзии, бифуркации, сосуды малого диаметра и др. Именно благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием (и прежде всего стентам Cypher) количество пораженных сосудов и морфология поражения перестали быть определяющими факторами при принятии решения об эндоваскулярном вмешательстве. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов Cypher стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при многососудистом коронарном поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, рестенозе ранее имплантированного стента.

В нашем исследовании также доказана высокая эффективность стентов Cypher в предотвращении рестеноза: в первый год после имплантации частота рестеноза составила 3.1%, в течение второго года – 2.8%. Необходимо отметить, что в течение первого года после вмешательства подавляющее большинство случаев рестеноза представляло внутристентовый рестеноз, в то время как в течение второго года преимущественно отмечался рестеноз в пределах стентированного сегмента пораженной коронарной артерии. По-видимому, различная локализация поражения в течение первого и второго года наблюдения обусловлена разными механизмами формирования рестеноза в указанные сроки. Если в первый год преимущественный механизм возникновения рестеноза – пролиферативная реакция клеточных элементов и ремоделирование сосуда, то во второй год – наиболее вероятный механизм – прогрессия атеросклероза в пределах пораженного сегмента. В нашей работе был проведен многофакторный анализ предикторов возникновения рестеноза. В первый год после стентирования достоверными факторами риска развития этого осложнения являлись сахарный диабет, а также вторичные поражения у прооперированных больных, причем наибольшая частота пролиферативных реакций наблюдалась при стентировании аутовенозных и лучевых шунтов. В течение второго года наблюдения не было выявлено факторов, достоверно влияющих на частоту возникновения рестеноза, что также указывает на другой механизм развития этого осложнения по сравнению с первым годом после имплантации.

Накопленный многолетный материал использования покрытых стентов заставил специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего тромбоза стента. Как хорошо известно, развитие тромбоза стента является драматической клинической ситуацией и сопровожается высокой частотой летального исхода. На ежегодном Американском конгрессе инвазивных кардиологов в 2007 году был опубликован анализ крупных рандомизированных исследований, свидетельствующие о более высокой частоте позднего тромбоза лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами [3]. В некоторых работах также было показано, что риск позднего тромбоза покрытых стентов сохраняется  на стабильном уровне в течение нескольких лет после вмешательства [4, 5]. Широкое внедрение в клиническую практику внутрисосудистого ультразвука позволило взглянуть на морфологические предпосылки участившихся случаев позднего тромбоза стента. Выполненные внутрисосудистые ультразвуковые исследования черз 6 и 9 месяцев после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпитализации эндопротезов [6]. При проведении ангиоскопическоо обследования 15 рапамицин-покрытых стентов и 22 непокрытых металлических стентов через 6 месяцев после имплантации выявлено, что все 22 непокрытых стента имели полное покрытие эпителием, в то время как только 2 (13%) стента с рапамицином имели полную эпитализацию [7].

Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества предусматривает использование специального полимера на металлических ребрах стента, обеспечиващего постепенную диффузию через него препарата в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся высокий риск тромбоза стентов Cypher в течение длительного времени после имплантации свидетельствует о высокой степени тромбогенности полимера, поскольку практическо полное высвобожение лекарственного препарата отмечается через 30 дней. Морфологические исследования клеточных реакций при имплантации стентов различных типов представляют значительный интерес, позволяющий глубже взглянуть на механизм развития поздних тромботических реакций. В нескольких работах с гистологическим исследованием экспериментальных образцов показано, что спустя месяц после постановки непокрытого металлического стента в месте его имплантации практически не определяется клеточных маркеров воспалительной реакции. В то же время, в месте имплантации рапамицин-покрытых стентов в течение первых 6 месяцев отмечается интенсивное скопление нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов, что свидетельствует о выраженном воспалительном ответе со стороны сосудистой стенки [8, 9].

Таким образом, высокая тромбогенность рапамицин-покрытых стентов определяется несколькими составляющими – нерастворяющийся полимер, высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (подавление эпитализации), выраженная воспалительная реакция со стороны сосудситой стенки. Необходимо отметить, что в нескольких работах [10, 11] не отмечено достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. Тем не менее, существенная разница заключается в сроках возникновения этого осложнения. Если подавляющее количество случаев тромбоза после имплантации непокрытых стентов происходит в первые 30 дней, то частота тромбоза стентов Cypher сохраняется на одинаковом уровне в течение всего года после имплантации.

В нашем исследовании частота поздних тромбозов рапамицин-покрытых стентов составила в течение первого года 1.6%, в течение второго года –  1.8%. Подавляющее большинство больных в первый год принимало комбинированную антиагрегантную терапию плавикс и аспирин. По результатом многофакторного анализа, единственным мощным предиктором риска тромбоза в первый год было самостоятельное прекращение больным приема антиагрегантных препаратов. Как показывают результаты нашего исследования, частота позднего тромбоза в течение второго года наблюдения была даже несколько выше по сравнению с первым годом после вмешательства. Большинство пациентов через год остаются на монотерапии аспирином. Данные многофакторного анализа за второй год свидетельствуют о том, что вероятность позднего тромбоза сохраняется на достаточно высоком уровне, а факторами риска развития этого осложнения в этот период являются почечная недостаточность, низкая фракция выброса и протяженные поражения с протяженнм стентированным участком. Полученные в нашем исследовании результаты – подтверждение необходимости длительного (в течение двух лет) приема комбинированной антиагрегантной терапии после имплантации стентов Cypher вследствие замедленной эпителиальной регенарации на поверхности эндопротезов. Более длительные наблюдения необходимы для анализа клинических и морфологических результатов после имплантации стентов Cypher для определения тактики ведения больных с выполненным эндоваскулярным вмешательством в отдаленные сроки.

Отдельного внимания заслуживают результаты пятилетнего наблюдения у наших пациентов после реканализации хронической окклюзии. Необходимо отметить, что целесообразность эндоваскулярных вмешательств на хронических окклюзиях оспаривается многими исследователями из-за отсутствия убедительных данных об улучшении клинического состояния таких больных как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Необходимость принципиально нового научного анализа и тщательного изучения результатов вмешательств на хронических окклюзиях продиктованы несколькими обстоятельствами. Во-первых, непрерывным техническим прогрессом в области эндоваскулярного инструментария, что позволяет в настоящий момент успешно реканализировать хронические окклюзии при различных осложняющих морфологических особенностях поражения (отсутствие ангиографической культи, протяженные окклюзии, кальциноз и т. д.). Во-вторых, пересмотр консервативной тактики в отношении хронических окклюзий необходим из-за появления революционной технологии в области локальной доставки лекарственного вещества – внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием. Необходимо отметить, что последний фактор является наиболее существенным, поскольку активное использование коронарных эндопротезов, подавляющих пролиферацию с помощью лекарственным препаратов, привело к радикальному снижению рестеноза и значительному улучшению отдаленных результатов. Как хорошо известно, формирование рестеноза и рецидив стенокардии являются основными факторами, лимитирующими эффективность эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде. 

В нашем исследовании работе мы проанализировали собственный клинический опыт реканализации хронических окклюзий как у пациентов с наличием ишемии миокарда, так и без нее. Накопленный пятилетний опыт наблюдения убедительно доказывает, что успешно восстановленная проходимость коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий летальность в отдаленном периоде. Полученные результаты – убедительный повод в пользу того, что попытка реканализации окклюзированного сосуда должна проводиться во всех случаях независимо от наличия у пациента признаков ишемии миокарда.  

В 90-х годах прошлого столетия Sadanandan и соавт. была сформулирована гипотеза “открытой артерии” (open artery hypothesis), согласно которой попытку реканализации хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от сроков окклюзии для улучшения отдаленного прогноза больных. Сформулированная концепция необходимости реканализации окклюзии и достоверное улучшение отдаленного прогноза нашло подтверждение в крупном исследовании Suero и соавт. (2003 г.), в котором проанализирован 20-летний опыт наблюдения более 2 тыс. пациентов с попыткой реканализации хронической окклюзии [12]. Несмотря на ретроспективность исследования, его результаты представляют значительный интерес, поскольку охватывают клиническое наблюдение как больных с реканализированной артерией, так и пациентов с неудавшейся попыткой реканализации окклюзии. При анализе отдаленных наблюдений и оценке выживаемости методом Каплана-Мейера достоверно лучшая выживаемость выявлена уже к десятому году наблюдения у больных с успешной реканализацией, а к 20-му году наблюдения количество выживших больных превышало в группе с успешной реканализацией на 20% по сравнению с группой, где попытка была безуспешной. В 2005 году Американской Ассоциацией Сердца при участии ведущих специалистов в области инвазивной кардиологии был разработан и опубликован так называемый согласительный документ, в котором признавалась целесообразность реканализации хронических окклюзий вне зависимости от клинических показателей (наличие признаков ишемии, перенесенный инфаркт миокарда, фракция выброса и т. д.) [13]. Основные положения были основаны на анализе отдаленных наблюдений (более 10 лет) 2000 пациентов с успешной реканализацией хронической окклюзии и имплантацией стентов с лекарственным покрытием. К 10-летнему периоду наблюдения разница в выживаемости между группой с успешной реканализацией и группой с медикаментозной терапией составила 13 % (p < 0.005). В 2006 году в Нью-Йорке на ежегодном саммите по эндоваскулярному лечению хронических окклюзий был представлен отдельный анализ отдаленной выживаемости больных с окклюзией передней нисходящей артерий [14]. Через 10 лет после эндоваскулярного лечения летальность в группе больных с успешной реканализацией артерии была на 17% ниже по сравнению с группой без инвазивного лечения. Накопленный мировой клинический опыт убедительно доказывает, что успешно восстановленная проходимость коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий летальность в отдаленном периоде. Полученные результаты – убедительный повод в пользу того, что попытка реканализации окклюзированного сосуда должна проводиться во всех случаях независимо от наличия у пациента признаков ишемии миокарда. 

В заключении необходимо отметить, что за последние несколько лет в клинической практике появились новые технологии, позволяющие минимизировать риск развития позднего тромбоза в отдаленные сроки после вмешательства. Поиск решения этой проблемы и разработка новых типов эндопротезов направлены на достижение гарантированного безопасного результата лечения, который должен сохраняться в течение длительного периода времени. В настоящее время основные научные разработки сосредоточены на трех перспективных направлениях: создание стентов с биоинжнерным покрытием без цитостатических и иммунносупреесивных препаратов (ускорение эпитализации); использование рассасывающего полимера (снижение тромбогенности), разработка новых металлических платформ (снижение тромбогенности). Стенты, обладающие одним или несколькими перечисленными свойствами, составят основу эндопротезов второго пококления. Новое поколение стентов создано с учетов накопленного опыта и последних научных достижений, что в ближайшем будущем должно обеспечить эффективное практическое внедрение новых технологий в клиническую практику. В последний год эти технологии начали применяться в ведущих отечественных и зарубежных клинических центрах, что в ближайшее время позволит оценить первые клинические результаты.

ВЫВОДЫ

• Современные эндоваскулярные технологии с использованием стентов с лекарственным покрытием эффективны и безопасны в лечении различных морфологических форм коронарного атеросклероза.
• Непосредственный успех стентирования при вмешательствах на стенозах составляет 99%, при вмешательствах на хронических окклюзиях – 83%.
• Общий годичный рестеноз после имплантации стентов Cypher составляет 3.1%. Факторами, достоверно повышающими риск этого осложнения в течение первого года, являются наличие сахарного диабета и проведение реваскуляризации у оперированных больных с имплантацией стентов в лучевые и венозные шунты.
• Частота тромбозов стентов Cypher в течение первого года составляет 1.6%. Единственным фактором, достоверно повышающим частоту поздних тромбозов в этот период, является прекращение больным антиагрегантной терапии.
• В течение второго года наблюдения частота поздних тромбозов стентов Cypher составляет 1.8%. Достоверно повышают риск этого осложнения такие факторы, как протяженный стентированный участок (более 30 мм), почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менене 40%.
• В связи с сохранющимся риском позднего тромбоза стентов Cypher в течение второго года после имплантации, в этот период также необходим прием стандартной комбинированной антиагрегантной терапии.
• Применение стентов с покрытием у больных с хронической окклюзией достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость с случае успешной реканализации по сравнению с больными с консервативной тактикой лечения.
• Факторами риска отдаленных осложнений у больных с хронической окклюзией без реваскуляризации являются поражение передней нисходящей артерии и наличие сахарного диабета.
Литература

1. Colombo A., Fajadet J., G. Schuler. 365-day follow-up of the RAVEL study: a randomized study with sirolimus-eluting BX Velocity balloon-expandable stent. European Heart Journal 2002; 4: Suppl A (264).
2. Morice M-C., Serruys PW., Sousa JE. Et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standart stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002; 346: 1773-80.
3. Stone GW et al. Safety and Efficacy of sirilimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007; 356: 998-1008.
4. Clark D, Wong M, Chan R. Very late drug-eluting stent thrombosis. Cardiovascular Revascularization Medicine 2007; 8: 72-75.
5. Bavry A, Kumbhani D. Late Thrombosis of Drug-Eluting Stents: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. The American Journal of Medicine 2006; 119: 1056-1061.
6. Mintz G, Weissman N. Intravascular Ultrasound in the Drug-Eluting Stent Era. Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: 421-429.
7. Kotami J, Awata M, Nanto S. Incomplete neountimal coverage of sirolimus-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2108-11.
8. Farb A, Burke AP. Pathological mechanism of fatal late coronary stent thrombosis in humans. Circulation 2003; 108: 1701-6.
9. Carter AJ, Aggarwal, Kopia GA. Long-term effects of polymer-based, slow-release, sirolimus-eluting stents in a porcine coronary model. Cardiovasc Res 2004; 63: 617-24.
10. Moreno R, Fernandez C. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 954-9.
11. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni I. Incidence, predictors, and outcomes of thrombosis after succesfull implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005, 293: 2126-30.
12. Suero JA et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary artery: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 409-14.
13. Stone G, Kandrazi D, Mehran R. Percutaneous Recanalization of Chronically Occluded Coronary Arteries. Circulation 2005; 112: 2364 – 2372.
14. Rutherford B. Early and late outcomes after chronic total occlusion recanalization. CTO summit 2006.