Коронарная ангиография

В 30-х годах прошедшего столетия революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий, стало выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. По мере накопление опыта и развития технологий метод инвазивного исследования сосудов зарекомендовал себя как наиболее информативный способ диагностики сосудистой патологии в самых различных областях медицины. Широкое использование метода в диагностическом процессе доказало его безопасность и эффективность. Для достижения полноценной диагностической картины при многих заболеваниях данный метод стал без преувеличения незаменимым. На сегодняшний день многие области современной медицины невозможно представить без ангиографии.

Ангиографическое обследование различных сосудистых бассейнов позволяет определить масштаб патологического процесса, выработать тактику дальнейшего лечения, уточнить показания к оперативному вмешательству. Внедрение ангиографического исследования коронарных сосудов в клиническую практику существенно расширило диагностические возможности врача-кардиолога. Клиницисты существенно обогатили представления о морфологии атеросклеротического поражения, патогенетических механизмах ишемической болезни сердца. Кроме того, инвазивное обследование коронарных сосудов открыло новые перспективы лечения ишемической болезни сердца. С момента его активного применения в кардиологической клинике стало возможным выполнение различных процедур реваскуляризации миокарда, основанных на устранении патогенетических причин ИБС — стенозирующего и окклюзирующего коронарного атеросклероза.

С момента внедрения коронарной ангиографии в кардиологическую практику до сегодняшнего дня данная методика претерпела значительные изменения. Благодаря постоянному совершенствованию инструментария, улучшению качества ангиографического изображения, увеличению возможностей рентгенооборудования сегодня в этой области достигнут значительный прогресс, следствием чего стала доступность данной методики для многих специализированных и общих медицинских учреждений. Такое широкое применение инвазивной методики исследования коронарных сосудов в последнее время обуславливает необходимость систематизации накопленных данных и определения основных критериев качественного ее выполнения с учетом современных требований.

Требования к качеству и параметрам, определяемым с помощью инвазивного исследования коронарных сосудов, пережили значительную эволюцию за последние несколько десятилетий. Первоначально эндоваскулярные процедуры использовались преимущественно в качестве диагностического исследования для определения масштаба оперативного вмешательства. Наиболее важные диагностические факторы, необходимые для оценки характера предстоящего хирургического лечения, — локализация, степень стенозирующего поражения, состояние дистального постстенотического русла. Наиболее важный параметр диагностической предоперационной коронарографии — степень сужения коронарных сосудов, определяющий прежде всего необходимость и целесообразность предстоящего вмешательства. Второй по значимости диагностический признак — состояние дистального русла, определяющий так называемую «шунтабельность» коронарной артерии. С 1979 г, когда Gruentzig впервые выполнил процедуру баллонной ангиопластики, кардинально изменились требования к диагностической коронарографии. Помимо вышеописанных критериев для правильного выбора эндоваскулярного инструментария стало необходимым получение достоверной и точной информации о таких параметрах, как: морфология стеноза, истинная длина пораженного сегмента, его диаметр, наличие боковых ветвей и др.

Необходимость получения принципиально иной диагностической информации о состоянии коронарного русла существенно усложнило требования как к качеству рентгеноангиографической аппаратуры, так и к получаемому ангиографическому изображению. Современные агиографические установки благодаря компактным размерам электронно-оптических преобразователей позволяют устанавливать проекции с максимальными углами отклонения как в каудальную, так и в краниальную сторону, что в современных условиях оказывает большую диагностическую помощь (3). С помощью квалифицированного применения современных ангиографических аппаратов и всестороннего использования их возможностей можно получить полное представление о коронарном русле при любых особенностях сердечной анатомии, коронарной анатомии, различных поражениях коронарных артерий и т. д. (4). В настоящее время такие эндоваскулярные операции как имплантация стента, эндартерэктомия и др. требуют идеальной точности измерений, что в свою очередь, требует максимальной информативности диагностической коронарной ангиографии. Кроме того, существенную диагностическую ценность представляет информация о локализации и морфологии атеросклеротического поражения, т. к. естественное течение и прогноз заболевания во многом зависит от последних двух факторов. В настоящее время благодаря широкому арсеналу средств медикаментозного и инвазивного лечения возможности активно воздействовать на течение ишемической болезни сердца достаточно широки. Для определения эффективности и целесообразности вмешательств актуальным остается изучение прогностической значимости различных типов поражения.

Как свидетельствует ряд работ (5, 6, 7), исследующих различные типы однососудистого поражения коронарного русла, наиболее часто поражается передняя нисходящая артерия (53-60%), реже ПКА (37-40%) и в 3-13% — ОА. Наибольшую функциональную значимость, определяющую прогноз заболевания, как показывают исследования (8, 9), имеют поражения передней нисходящей артерии. Различная функциональная значимость трех основных артерий сердца обусловлена, по-видимому, различиями в массе миокарда, перфузируемого каждой из них. Передняя нисходящая артерия, как правило, кровоснабжает большую часть миокарда левого желудочка — более 40%, в то время как ПКА — около 30%, а ОА — около 20%. Достоверно негативное влияние на прогноз заболевания имеет локализация поражения в проксимальном сегменте ПНА до отхождения первой боковой ветви (септального перфоратора или диагональной артерии). Высокий риск осложненного течения ишемической болезни сердца при проксимальном поражении ПНА обусловлен прежде всего упомянутой ранее функциональной значимостью сосуда, а также отсуствием источника внутрисистемной коллатерализации из-за проксимальной локализации стеноза. Многие клинические и ангиографические исследования указывают на особенно плохой прогноз в случае окклюзии или субтотального стеноза ПНА проксимальнее отхождения боковых ветвей, благодаря чему возник специфический термин такого поражения — «widow-maker». Больные с таким поражением представляют особый интерес для кардиологов и кардиохирургов, т. к. оно вызывает более выраженную дисфункцию левого желудочка, чем поражение среднего сегмента. Такие пациенты должны быть в первую очередь кандидатами для агрессивного лечения с применением инвазивных процедур реваскуляризации (операция аортокоронарного шунтирования, малоинвазивного шунтирования передней нисходящей артерии, ангиопластика и эндопротезирование).

Другой немаловажный признак, влияющий на прогноз — рентгеноморфологические характеристики поражения. Для оценки и прогноза естественного течения ишемической болезни сердца длительное время использовалась классификация Ambrose (10), согласно которой рентгеноморфология бляшки относилась к одному из четырех типов:

• класс I — концентрический стеноз,
• класс II — эксцентрический стеноз,
• класс III — эксцентрический стеноз с подрытыми контурами,
• класс IV — комплексный стеноз.

Такая классификация являлась ограниченной и предназначалась для определения вероятности тромботических осложнеий стенозов разного типа при естественном течении заболевания. Вероятность тромботических осложнений при морфологии третьего и четвертого класса достаточно высока, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и отбора пациентов. С началом широкого внедрения инвазивных лечебных процедур, прежде всего ангиопластики, появилась необходимость оценки вероятности успеха процедуры, с одной стороны, и — с другой — риска возникновения осложнений. Таким целям в полной мере отвечает классификация типов поражения ACC/AHA (11), которая учитывает не только рентгеноморфологию непосредственно пораженного сегмента, но и совокупность других факторов, влияющих на исход инвазивного лечения. В настоящее время данная классификация используется наиболее широко не только для оценки риска предстоящего эндоваскулярного вмешателсьства, но и для прогноза течения ИБС в целом.

Классификация ACC/AHA

1. Дискретность (протяженность стеноза менее 10 мм)
   • Концентричность)
   • Неангулированный сегмент
   • Ровные контуры
   • Слабовыраженный кальциноз либо его отсутствие
   • Отсутствие окклюзии, устьевого поражения, боковых ветвей, признаков тромба.
2. Концентрическое поражение протяженностью от 10 до 20 мм.
   • Эксцентричность
   • Умеренная извитость проксимального сегмента
   • Умеренно ангулированный пораженный сегмент (от 45 до 90 ).
   • Умеренный или выраженный кальциноз
   • Полная окклюзия сроком менее 3-х месяцев
   • Устьевой либо бифуркационный стеноз
   • Признаки тромба
3. Диффузность (протяженность более 20 мм).
   • Извитость проксимального сегмента
   • Ангулированность пораженного сегмента более 90 .
   • Окклюзия сроком более 3-х месяцев
   • Дегенерированные венозные шунты с наличием стенозов.
   
   

   Список литературы

   1. Judkins MP. Selective coronary arteriography: A percutaneous transfemoral technique. Radiology 1967; 89: 815.
   2. Conti CR, Levin DC, Grossman W. Coronary angiography. Cardiac catheterization and angiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1980: 147-169.
   3. Paulin S. Terminology for radiographic projection in cardiac angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1981; 7: 351 
   4. DiGuglielmo L, Guttaclauro M. Anatomic variation in the coronary arteries: an arteriographic stydy in living subjects. Acta Radiol (Stockh) 1954; 41: 393.
   5. Абугов С. А. Рентгеноморфологичческая характеристика группы больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением одной коронарной артерии. — Дисс. Канд. Мед. наук. М., 1990.

      6.Brooks N, Cartell M, Jennings K. Isolated diseasebof left anterior descending coronary artery. Angiographic and clinical study of 218 patients. — Brit Heart J, 1982, 47, p. 71-77.

   6. Engel H. J., Lichtlen P. R., Hundeshagen G. Relation between coronary obstructions, left ventricular motion and regional myocardial flow in single-vessel coronary artery disease. — Z. Kardiol., 1982, v. 71, p. 326-333.

      8.Holmes DR, Fisher L., Mocck M. Isolated proximal left anterior descending (LAD) stenosis: widow-maker, fact or fancy. An observation CASS registry study (Abstr).- Circulation 1985, v. 72 (Suppl III): p. 458.

   7. Leong K., Jones RH. Influence of the location of left anterior descending coronary artery stenosis on left ventricular function during exercise.- Circulation, 1982, v. 65, p. 109-14.
   8. Ambrose J. A., Winters S. L. Angiographic Evolution of Coronary Artery Morphology in Unstable Angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 3: 472.
   9. Ryan T. J., Faxon D. P., Gunnar R. M. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology / American Heart Assocciation Task Force on assesment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty). J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12: 529.