Эндоваскулярные вмешательства на аутоартериальных шунтах у больных после коронарного шунтирования
Ишемическая болезнь сердца – основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей.
По мере технического усовершенствования и накопления опыта хирургические и эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС. Именно этот патогенетический характер лечения обуславливает основное преимущество инвазивных вмешательств по сравнению с консервативной медикаментозной терапией – возможность эффективнее восстановить работоспособность, улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.
Хирургическое лечение ИБС получило большое распространение в современной кардиологической клинике. Различные виды коронарного шунтирования, отличающиеся друг от друга типом аутотрансплантантов, принципом формирования анастомозов и т. д., успешно применяются в последние несколько десятилетий. Совершенствование техники анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, накопление опыта оперирующим персоналом сделали операцию аортокоронарного шунтирования эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако продолжительность эффективного функционирования у различных шунтов неодинаковая. Так, наибольшую жизнеспособность, по данным многих авторов, имеют артериальные и, в частности, маммарокоронарные шунты, которые в низкой степени подвержены атеросклеротическому поражению.
Ресурс жизнеспособности аутовенозных шунтов более ограничен. В аутовенозных шунтах в различные сроки после операции могут происходить различные процессы: тромбоз, гиперплазия интимального слоя и атероматоз. И если первые два процесса, как правило, происходят в течение первых 12-18 месяцев после операции, то последний механизм поражения – в более отдаленном периоде. Венозные шунты с течением времени способны подвергаться так называемой «артериализации» и становиться местом развития атеросклероза [4]. По данным различных авторов, в первый год после операции аортокоронарного шунтирования наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4% [5]. Таким образом, в различные сроки после операции может возникнуть необходимость в дополнительных вмешательствах из-за естественной прогрессии атеросклероза и ограниченных ресурсов жизнеспособности аортокоронарных шунтов. Эта проблема особенно актуальна в наше время, т.к. в результате «омоложения» атеросклероза у многих пациентов при возникновении симптомов в молодом возрасте в течение жизни может возникнуть необходимость в повторных процедурах реваскуляризации.
Атеросклероз как нативного русла, так и шунтов у прооперированных больных обладает специфическими особенностями, которые обуславливают более агрессивный характер течения заболевания и дополнительные сложности при проведении эндоваскулярного лечения. Результаты эндоваскулярного лечения у пациентов после коронарного шунтирования, нуждающихся во вторичной реваскуляризации, традиционного хуже по сравнению с первичным вмешательством. Это обусловлено как более высоким уровнем госпитальных осложнений, так и более высокой частотой рестеноза в отдаленном периоде. Тем не менее, накопление опыта и непрерывное совершенствование инструментария способствуют значительному улучшению результатов лечения у данной категории больных. Так, появление коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля с улучшенными техническими параметрами способствовало значительному повышению успеха реканализации хронических окклюзий. Возможность применения во
время инвазивной процедуры ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, эндоваскулярных микрофильтров-ловушек привели к существенному снижению риска развития тромбоза и дистальной эмболизации при вмешательствах на осложненных и диффузных поражениях.
Интенсивное развитие эндоваскулярных методов и, в частности, коронарного стентирования, привело к появлению новой категории больных, нуждающихся в проведении вторичной реваскуляризации – пациентов с рестенозом ранее имплантированного стента. Морфология рестеноза и результаты вмешательств у этих больных отличаются от первичных атеросклеротических поражений, что также создает дополнительные сложности для проведения эндоваскулярного лечения. С появлением в клинической практике новых эндоваскулярных технологий (эндоваскулярные атероэктомия и ротаблация, интракоронарная лучевая терапия, стенты с лекарственным покрытием) в лечении пациентов с рестенозом стента появились новые возможности.
В Cпециализированной кардиологической клинике МЗ РФ и Центральном клиническом военном госпитале ФСБ РФ проведено крупное клиническое исследование по изучению результатов вторичной эндоваскулярной реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца, которым ранее был выполнен тот или иной способ инвазивного лечения. В нашей работе проанализирован накопленный мировой опыт по данной проблеме и представлены собственные результаты лечения с использованием современных и передовых эндоваскулярных технологий.
Особенности морфологии поражения аутоартериальных шунтов.
Проведенные крупные исследования демонстрируют значительно лучшую жизнеспособность артериальных аутотрансплантантов (внутренней грудной артерии) как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции по сравнению с венозными аутотрансплантантами . Лучшая жизнеспособность маммарных шунтов обеспечивается сохранением естественной анатомии при формировании анастомоза и достаточно редким атеросклеротическим поражением внутренней грудной артерии. Устойчивость внутренней грудной артерии к развитию атеросклероза обусловлена как ее анатомическими, так и функциональными особенностями. Внутренняя грудная артерия – артерия мышечного типа с зубчатой мембраной, которая препятствует прорастанию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Такое строение во многом определяет устойчивость к утолщению интимы и появлению атеросклеротических поражений. Кроме того, ткани внутренней грудной артерии продуцируют большое количество простациклина, что играет определенную роль в ее атромбогенности. Гистологические и функциональные исследования показали, что интима и медиа кровоснабжаются из просвета артерии, что сохраняет нормальную трофику стенки сосуда при его использовании в качестве шунта .
По данным E. D. Loop и соав., через 3 года после операции частота окклюзий маммарных шунтов составляет около 0.6%, через 1 год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. Использование внутренней грудной артерии по данным некоторых рандомизированных исследований улучшает отдаленный прогноз прооперированных больных по сравнению с аутовенозным шунтированием . Подобные результаты могут быть обусловлены как высокой устойчивостью внутренней грудной артерии к развитию атеросклеротических изменений, так и тем, что данная артерия преимущественно используется для шунтирования передней нисходящей коронарной артерии, которая сама в значительной мере определяет прогноз. В ряде работ доказана хорошая способность внутренней грудной артерии к физиологической адаптации в различных гемодинамических условиях: в отдаленном периоде прослежено увеличение диаметра маммарных шунтов и кровотока по ним при увеличении потребности в кровоснабжении в бассейне шунтированного сосуда. Эффективность применения внутренней грудной артерии установлена как у пациентов с нормальной сократимостью миокарда, так и при плохой функции левого желудочка. При анализе продолжительности жизни больных после операций E. D. Loop и соав. продемонстрировали, что пациенты, у которых использованы только аутовены для коронарных реконструкций, подвергаются в 1.6 раза большему риску умереть в течение 10-летнего периода по сравнению с группой больных при использовании маммарной артерии.
В проведенном в наших центрах исследовании под длительным наблюдением находилось 187 пациентов после операции маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования. Полученные в исследовании данные подтверждают практически неограниченный ресурс жизнеспособности маммарокоронарных шунтов. Морфологические особенности коронарного русла не оказывают отрицательного влияния на состояние шунтов данного типа как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции. Аутоартериальные маммарные трансплантанты одинаково хорошо функционируют в разных гемодинамических условиях: в постстенотическом и в постокклюзионном русле, а также в артериях различной степени стенозирования и разного калибра. В нашем исследовании через год после операции все маммарокоронарные шунты сохраняли полноценную проходимость. Как показывают данные многих исследований, шунты данного типа имеют неоспоримое преимущество по сравнению с другими шунтами как аутоартериального, так и аутовенозного
типа – сохранение нормального отхождения и естественного проксимального анастомоза с артериальным руслом . Это преимущество обуславливает нормальное кровоснабжения сосудистой стенки через vasa vasorum, что, в свою очередь, позволяет сохранять нормальный тонус в различных гемодинамических условиях и вырабатывать достаточное количество простациклина для обеспечения атромбогенности .
Через пять лет после операции нормальную проходимость сохраняли 94% маммарных шунтах, в 6% случаев мы наблюдали развитие гемодинамически значимого поражения в области анастомоза с передней нисходящей артерий.
|
