Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий в сложной диагностической ситуации
Институт клинической кардиологии Cпециализированной кардиологической клиники, Москва
Описан случай использования внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) коронарных артерий у больного с диагнозом ИБС. Нестабильная стенокардия. Пароксизмы устойчивой и неустойчивой форм желудочковой тахикардии. Необходимость использования внутрисосудистого ультразвукового исследования была обусловлена несоответствием тяжелой клинической картины данным коронароангиографии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволило уточнить степень, локализацию и структуру атеросклеротического поражения коронарного русла и выбрать адекватную тактику лечения.
Современные методы инвазивного, в том числе хирургического, лечения ишемической болезни сердца базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений коронарных артерий. Рентгеноконтрастная ангиография всегда была "золотым стандартом" в оценке состояния коронарных артерий, она, в частности дает возможность не только обнаружить стеноз просвета сосуда, но и количественно определить его степень. Однако этот метод не позволяет ответить на все сложные вопросы, касающиеся морфологии коронарного русла, и имеет ряд ограничений. Информативность коронарографии зависит от адекватности использованных проекций. Не всегда удается хорошо визуализировать все пораженные участки коронарного русла; могут быть не видны стенозы в устьях коронарных артерий и их крупных ветвей, в области бифуркации ствола левой коронарной артерии, в проксимальном сегменте передней нисходящей и огибающей артерий вследствие заклинивания катетера или частичной суперпозиции сосудов. Протяженные эксцентрические бляшки нередко расцениваются неверно из-за различия изображения в ортогональных проекциях. Имеются сложности и в оценке плотности бляшки. Возможны также затруднения визуализации из-за ожирения больного, наличия эмфиземы легких или деформации грудной клетки. Кроме того, точность и воспроизводимость автоматического количественного анализа ангиограмм зависит от технических возможностей прибора, правильности калибровки. Это является существенным недостатком большинства существующих систем анализа. Рентгенконтрастная ангиография не всегда позволяет оценить эффективность отдельных этапов операции и конечный результат вмешательства, что имеет большое значение для дальнейшего прогноза заболевания. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование лишено этих ограничений и позволяет визуализировать артерии во всех перечисленных выше случаях.
Внутрисосудистое изображение обеспечивает получение точной оперативной диагностической информации о состоянии просвета сосуда и структуре сосудистой стенки, что позволяет применять внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) для оценки целесообразности, планирования эндоваскулярных лечебных вмешательств и их эффективности.
Атеросклеротические изменения стенки сосуда могут быть обнаружены при ВСУЗИ в ангиографически нормальных сегментах артерии, так как на ранних стадиях атеросклероза вследствие компенсаторного расширения и процесса ремоделирования сосуда просвет его остается неизмененным [1]. Наличие атеросклеротических изменений в ангиографически интактных артериях повышает риск возникновения острых коронарных синдромов у этой группы пациентов [2]. Показано, что в 80% случаев у пациентов с ангиографически неизмененным стволом левой коронарной артерии при ВСУЗИ обнаруживаются атеросклеротические изменения в этом участке [3].
В данном сообщении мы описываем клинический случай, в котором результаты, полученные при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании коронарных артерий, имели решающее значение в определении степени, локализации, структуры атеросклеротического поражения и в значительной мере повлияли на тактику дальнейшего ведения больного.
Б-й А., 62 лет, поступил в Институт клинической кардиологии 29.12.99 года с диагнозом: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Стенокардия напряжения и покоя. Нестабильная стенокардия. Нарушения сердечного ритма: пароксизмы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии. Артериальная гипертония. Хронический бронхит. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит вне обострения.
Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев больного беспокоили жгучие боли в левой половине грудной клетки при физической нагрузке, иррадиирующие в левую руку. Они купировались приемом нитроглицерина. В течение этого же времени регистрировались подъемы артериального давления до 230/120 мм рт. ст., субъективно не ощущаемые. Адаптирован к артериальному давлению 160-170/90 мм рт. ст. К врачу не обращался, регулярного адекватного лечения не получал. Ангинозные приступы с течением времени участились, снизилась толерантность к физической нагрузке. К ноябрю приступы стенокардии возникали до 8-10 в день, в том числе в покое и ночью. В связи с этим был госпитализирован в отделение неотложной кардиологии 1-й Городской клинической больницы с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. На фоне терапии антиагрегантами, анаприлином, нитросорбидом, энапом приступы стенокардии сохранялись. В начале декабря на фоне ангинозных болей впервые начали возникать пароксизмы желудочковой тахикардии, зарегистрированные на ЭКГ, в том числе устойчивые. Один из подобных приступов сопровождался нарушением сознания и был купирован применением электрической кардиоверсии. В последующем на фоне стенокардитических болей пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии повторялись без нарушения сознания, купировались самостоятельно или применением электрической кардиоверсии. В конце декабря был выписан из стационара под наблюдение кардиолога по месту жительства.
На фоне терапии нитросорбидом (120 мг/сут), анаприлином (40 мг/сут), энапом (5 мг/сутки) сохранялись частые приступы стенокардии покоя, требовавшие для купирования повторного многократного применения нитроглицерина.
Через неделю после выписки из стационара ночью у больного возник затяжной приступ ангинозных болей (1.5-2 часа), купированный приемом нескольких таблеток нитроглицерина и нитросорбида. Утром больной был госпитализирован в блок интенсивного наблюдения Институту клинической кардиологии с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия.
При осмотре в стационаре общее состояние было относительно удовлетворительным, сознание было ясным, больной ориентирован во времени и пространстве, контактен. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Лицо несколько гиперемировано. Кожа обычной окраски и влажности. Видимые слизистые бледно-розовые, нормальной влажности. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Отеков нет.
Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается акцент второго тона над аортой, шумов не было. ЧСС 56 ударов в минуту. АД 220/100 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена, симметричная. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, в верхних отделах выслушивались сухие хрипы. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны органов пищеварения, селезенки, почек при физикальном исследовании изменений не обнаружено, так же как грубой неврологической симптоматики.
Данные инструментальных исследований
ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 55-58 ударов в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Данных за очаговые изменения не выявлено. При динамическом наблюдении периодически фиксировалась косонисходящая депрессия сегмента ST во 11-111 стандартных, aVF и V4-V6 отведениях.
ЭхоКГ: аорта уплотнена, не расширена; створки аортального клапана уплотнены. Полости сердца не увеличены, фракция выброса левого желудочка равна примерно 50%. Межжелудочковая перегородка утолщена до 1.2-1.4 мм. При допплерографии патологических потоков в камерах сердца не выявлено.
Чреспищеводная стресс ЭхоКГ: Пациенту проведена учащающая стимуляция сердца. Точка Венкебаха достигнута при частоте стимуляции 120 в 1 мин. Болей в грудной клетке, достоверной динамики сегмента ST не отмечено. При ЭхоКГ до, во время и после стимуляции зон нарушения сократимости не обнаружено.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легкие эмфизематозны с проявлением диффузного пневмосклероза возрастного характера. Корни легких не расширены, структурны. Аорта плотная, удлинена, развернута. Сердечная тень расширена влево. Сосудистый пучок не расширен.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: Пролонгированный стеноз левой общей бедренной артерии до 45-50% в 3 см от бифуркации за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки с элементами кальциноза.
УЗИ почек: УЗ признаки конкрементов в обеих почках, расширение чашечно-лоханочной системы слева.
В клиническом анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина до 10.0 g/dl (норма 12.0-18.0), эритроцитов — 3.3x106/мм3 , гематокрита 28% (37-52%). Биохимический анализ крови: уровень триглицеридов повышен до 2.03 mmol/l, общий белок 61g/l (норма 63-87), креатинин 141umol/l (норма 45-130), гиперкалиемия — 5.5 mmol/l (норма 3.8-5.3), гипергликемия до 7.0 mmol/l (норма 3.9-6.4). В общем анализе мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, в поле зрения единичные лейкоциты и эритроциты до 18-25. Остальные лабораторные показатели в пределах нормы.
Диагностическая коронаровентрикулография: Правый тип коронарного кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии не изменен, передняя нисходящая артерия в устье и проксимальной части имеет сужения около 50%, огибающая артерия без значимых сужений. Правая коронарная артерия с неровными контурами и сужениями в проксимальной и средней третях около 50%.
Заключение: Двухсосудистое поражение коронарного русла — пограничные стенозы передней нисходящей и правой коронарной артерий.
При повторном анализе коронарограмм трактовка полученных данных была уточнена. Тип кровоснабжения сбалансированный. Ствол левой коронарной артерии не изменен (рис. 1 а, b). Передняя нисходящая артерия в устье и проксимальном сегменте стенозирована на 57%. В среднем сегменте на протяжении 12 мм она стенозирована на 33%, отмечается негомогенное контрастирование этого участка (пристеночный тромб?). Дистальный сегмент не изменен. 1-я и 2-я диагональные артерии в устье имеют неровности контуров. Основной ствол огибающей артерии не изменен. 1-я артерия тупого края, крупная ветвь, в устье стенозирована до 50%. Правая коронарная артерия в среднем сегменте диффузно изменена, имеет неровности контуров и ряд стенозов на 47-50%. Заключение: Атеросклеротическое поражение передней нисходящей и правой коронарной артерии, возможно, с признаками пристеночного тромбоза в области стеноза среднего сегмента передней нисходящей артерии. При наличии выраженных клинических проявлений необходимо обсудить вопрос о проведении эндоваскулярного лечения (Консультация профессора Савченко А. П.).
Консилиум в составе профессоров М.Я. Руды, О.Ю. Атькова, А.Н. Самко пришел к заключению.
Учитывая данные анамнеза о пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии, зарегистрированных на ЭКГ, с нарушением сознания, часто повторяющиеся приступы стенокардии покоя на фоне массивной терапии нитратами, антагонистами кальция, низкомолекулярным гепарином клексаном, а также несоответствие клинической картины заболевания данным коронарографии, для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения больного следует рекомендовать повторное проведение коронароангиографии в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием коронарных артерий. В случае выявления гемодинамически значимых стенозов возможно экстренное выполнение коронарной ангиопластики.
Была выполнена повторная повторная коронароангиография с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием коронарных артерий. Внутрисосудистое исследование выполнялось на аппарате «Sonos» HP100, датчиком диаметром 1.2 мм, частотой 30 МГц, разрешающей способностью 150 микрон. Исследование выполнялось по стандартному протоколу. По установленному коронарному проводнику ультразвуковой датчик был доставлен в переднюю нисходящую артерию дистальнее стенозированного участка. Обратную тракцию датчика осуществляли ручным способом со скоростью не более 0.5-1 см/мин. Исследовали участок передней нисходящей артерии от уровня отхождения второй диагональной артерии и далее в проксимальном направлении, включая устье передней нисходящей артерии и ствол левой коронарной артерии на всем протяжении. Затем коронарный проводник был установлен в правую коронарную артерию и выполнено ВСУЗИ правой коронарной артерии. Исследование производили под постоянным контролем рентгенотелевизионного просвечивания.
На поперечных ультразвуковых срезах в неизмененных сегментах артерия имеет правильную округлую форму с тонкой стенкой без четкой дифференциации слоев, а ближе к стенозу визуализируется трехслойная структура — эхопозитивная интима, гипоэхогенная медиа и наиболее эхогенная адвентиция.
На серии поперечных ультразвуковых изображений передней нисходящей артерии визуализируется протяженная атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет сосуда с различной степенью. Максимальный стеноз по диаметру составил 65-70%, по площади поперечного сечения — 80%. Бляшка имеет эксцентрическую форму, внутренний контур бляшки неровный с участками изъязвления. Признаков диссекции, пристеночного тромбоза не отмечено. По структуре бляшка гетерогенная, состоит из фиброзной ткани, включений кальция размерами до 0.5-1.0 мм, выраженного жидкого липидного компонента. Имеет место феномен компенсаторного ремоделирования сосуда, когда бляшка увеличивается в сторону адвентиции и сосуд на поперечном "срезе" приобретает овальную форму, просвет артерии при этом остается округлым и до определенного времени сохраняет первоначальные размеры. Известно, что сужение просвета происходит, когда площадь бляшки превышает 40% от площади поперечного сечения сосуда [4].
Атеросклеротическое поражение захватывает устье передней нисходящей артерии и ствол левой коронарной артерии на всем его протяжении.
Ствол левой коронарной артерии на всем протяжении поражен атеросклеротической бляшкой эксцентрической формы, занимающей примерно 90-180 градусов по окружности. Максимальный стеноз по диаметру равен 40%, по площади — 48-50%. Бляшка гетерогенная, состоит из массивного липидного компонента, фиброзной ткани и мелких включений кальция. Внутренний контур бляшки неровный, без признаков диссекции и пристеночного тромбоза.
Обращает внимание то, что на всем протяжении исследованного пораженного участка — в проксимальном сегменте и устье передней нисходящей артерии, стволе левой коронарной артерии — в атеросклеротической бляшке, определяется гипо-анэхогенный участок, расположенный ближе к адвентициальному слою стенки артерии. Он занимает не менее 90 градусов по окружности сосуда и составляет примерно 50-70% от объема бляшки. Этот участок расценен как жидкое липидное ядро бляшки. Сходную картину дает гематома бляшки, но, как правило, протяженная гематома имеет границы в местах бифуркации сосуда и отхождения боковых ветвей. Неровные внутренние контуры бляшки с частичным изъязвлением и большое липидное ядро свидетельствуют о признаках структурной нестабильности бляшки.
При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании правой коронарной артерии получены следующие данные.
Внутрисосудистое ультразвуковое изображение правой коронарной артерии в неизмененном участке дистальнее стеноза. В среднем и проксимальном сегментах артерии визуализируется протяженная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы, гетерогенная по структуре, «мягко-фиброзная» с выраженным жидким липидным «ядром». Внутренний контур бляшки неровный, без признаков изъязвления, диссекции и тромбоза. Максимальный стеноз по диаметру равен 65%, по площади — 70%. Присутствует феномен компенсаторного ремоделирования сосуда.
На ультразвуковом изображении устья правой коронарной артерии визуализируется концентрическая твердая бляшка с преобладанием фиброзного компонента. Внутренние контуры ровные, без признаков изъязвления и диссекции. Бляшка гемодинамически незначимая, стеноз в этой области составляет по диаметру — 30%, по площади — 40%.
Таким образом, внутрисосудистое ультразвуковое исследование предоставило более объемную и четкую детальную информацию, чем коронароангиография. С его помощью было установлено, что имеется атеросклеротическое поражение ствола левой коронарной артерии с переходом на устье передней нисходящей артерии проксимальный и средний ее сегменты. Обнаружено, что бляшка осложненная с признаками структурной нестабильности. Величина стеноза ствола левой коронарной артерии по диаметру 40%, по площади — 50%. Максимальный стеноз передней нисходящей артерии по диаметру — 70%, по площади — 80%. Обнаружено также атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии в устье, проксимальном и среднем ее сегментах с максимальным стенозом по диаметру 60%, по площади — 70%.
Атеросклеротическая бляшка, расположенная в устье и проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, вероятнее всего, лежит в основе клинических проявлений нестабильной стенокардии. Выявленные ультразвуковые признаки структурной нестабильности бляшки в передней нисходящей артерии (неровный внутренний контур бляшки с признаками изъязвления, выраженный жидкий липидный компонент бляшки) указывают на повышенный риск ее разрыва, возникновения тромбоза передней нисходящей артерии с развитием крупноочагового инфаркта миокарда. Атеросклеротическая бляшка в стволе левой коронарной артерии по своей структуре и локализации, несмотря на гемодинамическую незначимость на момент исследования, также является неблагоприятным прогностическим признаком.
Полученные данные свидетельствовали, что больному показано применение хирургических методов лечения, но, учитывая высокий риск возможных локальных осложнений связанных с морфологией бляшки, от стандартной эндоваскулярной операции ангиопластики пришлось отказаться.
Принимая во внимание данные коронароангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования, клиническую картину заболевания, на первом этапе рекомендовано провести малоинвазивную операцию маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии в целях улучшения кровоснабжения миокарда. В последующем, при сохранении соответствующих клинических проявлений, возможно встанет вопрос о проведении эндоваскулярной операции ангиопластики и стентирования остальных пораженных сосудов (Консультация чл.-кор. РАМН Р. С. Акчурина).
Представленное наблюдение ярко демонстрирует роль ВСУЗИ в решении сложных диагностических задач. Этот метод дополняет ангиграфическое исследование, позволяет произвести более полную количественную и качественную оценку пораженного участка и оценить состояние и структуру стенки сосуда. В данной ситуации несоответствие тяжелых клинических проявлений заболевания данным, полученным при коронароангиографии, не позволяло выбрать адекватную тактику лечения пациента. По ангиографической картине степень атеросклеротического поражения занижалась: стенозы в передней нисходящей и правой коронарной артериях оценивались как пограничные, ствол левой коронарной артерии представлялся неизмененным. Благодаря внутрисосудистому ультразвуковому исследованию удалось не только правильно оценить локализацию, степень и характер атеросклеротического поражения коронарных артерий, но и выбрать наиболее целесообразный и безопасный для больного метод лечения. Реальная оценка риска возможных осложнений экстренной операции ангиопластики в этом клиническом случае позволила своевременно избрать более правильную тактику лечения и соблюсти один из основных принципов медицины: «не навреди».
Безусловно, востребованность таких достаточно сложных и дорогостоящих методов как внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий зависит не только от показаний к их применению. Обязательными условиями являются безопасное включение этой методики в отлаженную технологическую цепь работы катетеризационной лаборатории, опыт и умение врача оперативно интерпретировать полученную в ходе исследования информацию. Наш клинический опыт показывает, что рутинное применение внутрисосудистого исследования коронарных артерий с диагностической целью и при штатном течении лечебных эндоваскулярных операций вряд ли оправданно. Но в ряде случаев, когда ангиографический метод не позволяет ответить на возникающие вопросы, иногда жизненно важные для больного, а также при необходимости получения более детальной информации и уточнения количественных и качественных параметров - значение внутрисосудистого ультразвукового исследования трудно переоценить.
Наиболее частыми показаниями к проведению ВСУЗИ являются:
- необходимость комплексной структурной и функциональной сравнительной оценки различных типов стенозов коронарных артерий для обоснования, планирования и окончательного выбора тактики и метода эндоваскулярного лечения;
- оценка эффективности различных этапов операции баллонной ангиопластики и стентирования;
- инспекция установленного стента для оптимизации результатов и безопасности операции эндоваскулярного лечения;
- изучение ультразвуковой структуры рестеноза и определение тактики и типа эндоваскулярной операции, а также оценка эффективности повторного вмешательства.
| 
