Стентирование у больных после операции акш с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ – аортокоронарное шунтирование
АГ – артериальная гипертония
АОК – артерия острого края
АТК – артерия тупого края
БКА – баллонная коронарная ангиопластика
ВЭМ-проба – велоэргометрическая проба
ГБ – гипертоническая болезнь
ДА – диагональная артерия
ДП – двойное произведение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
КВГ – коронаровентрикулография
КШГ – коронарошунтография
ЛКА – левая коронарная артерия
НС – нестабильная стенокардия
ОА – огибающая артерия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПКА – правая коронарная артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
СД – сахарный диабет
СН – сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, в связи с ее высокой ролью в инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [1, 2]. Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие значительные успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности. В России распространенность сердечно–сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире. Ежегодно ИБС в России диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, при этом смертность, по данным Европейского кардиологического общества, максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год)[3, 4, 5].                       

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС [6, 7, 8]. Целью выполнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Однако, наряду с широким применением в клинике операции коронарного шунтирования  все более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после операции возврат стенокардии у пациентов [9, 10, 11, 12]. До недавнего времени методами лечения больных данной категории являлись медикаментозная терапия и повторная операция аорто-коронарного шунтирования [13]. Лечение таких пациентов  представляет значительную проблему в связи с тем, что с течением времени после операции происходит дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла и шунтов, снижается  сократительная функция миокарда левого желудочка, увеличивается возраст пациентов. Необходимость в повторной операции АКШ колеблется от 2 до 4% через 5лет, от 7 до 15% через 10 лет [12, 14].  Повторная операция  является более сложной процедурой. Операционная летальность в этих случаях колеблется от 3 до 11% [15, 16]. Симптоматическое улучшение после повторной операции происходит у 60-70% пациентов, в то время как после первого АКШ оно составляет 80-90%. После выполнения повторного оперативного вмешательства 5-летняя выживаемость колеблется от 75 до 86% , против 80-91%- после первичного. Возврат стенокардии III-IVФК через 5 лет после повторной операции имеет место практически у половины пациентов [17].

Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и в аорто- коронарных шунтах побуждает ученых к поиску оптимальной тактики  лечения пациентов с возвратом стенокардии, перенесших операцию АКШ. На сегодняшний день применение менее травматичных эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и коронарных артерий) в этих случаях позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. До внедрения стентов баллонная ангиопластика шунтов сопровождалась развитием рестеноза при их стенотических поражениях от 18 до 60%, а при ангиопластике реканализованных шунтов до 100% в течение 36мес. [18, 19, 20, 21]. При этом частота успешной дилатации нативных коронарных артерий достигала 80-90%, однако, необходимость повторной ангиопластики составляла от 6 до 38% [22, 23]. Непосредственные результаты эндоваскулярных процедур были улучшены с внедрением в клиническую практику коронарного стентирования: более чем в 95% случаев процедура была успешной. Хороший непосредственный результат у каждого третьего больного нивелировался из-за возникновения рестеноза внутри стента, а у некоторой категории больных, например при сахарном диабете, частота рестеноза превышала 50% [24]. Различные подходы в лечении и профилактике рестеноза, такие как внутрисосудистое радиационное облучение, повторная ангиопластика и стентирование не были достаточно эффективны. Проблема рестеноза оставалась самой главной в течение десятилетия [25, 26, 27, 28, 29].

В конце 90-х годов появились стенты с полимерным покрытием, наполненным лекарственными веществами с антипролиферативной или цитостатической активностью. После детального анализа и сравнения различных типов полимерного покрытия и лекарственных средств были разработаны стенты, которые в несколько раз уменьшили вероятность рестеноза. Первые сравнительные рандомизированные исследования RAVEL, TAXUS, ELUTES, E-SIRIUS, RESEARCH показали, что стенты с лекарственным покрытием позволяют уменьшить частоту рестеноза в несколько раз по сравнению с металлическими стентами в сроки от 6мес. до 1 года [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. В настоящее время,  стенты с лекарственным покрытием с успехом используются у тяжелой категории больных с многососудистым поражением коронарных артерий, при реканализации окклюзий коронарных артерий, при рестенозах ранее имплантированных стентов, при наличии у пациентов сахарного диабета, при возврате стенокардии после операции АКШ  [38, 39, 40, 41].

Однако, с накоплением опыта, в мировой литературе появились сообщения о снижении эффективности имплантации покрытых стентов через 1 - 3 года после выполненного вмешательства, в том числе и у пациентов с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий [42, 43]. В отдаленном периоде число больших кардиальных осложнений, необходимость в проведении повторных реваскуляризаций у таких больных не отличались от подобных показателей в группе пациентов, которым были имплантированы стенты без покрытия [44].  У интервенционных кардиологов нет единого мнения и относительно необходимости применения покрытых стентов в венозных шунтах после выполненного АКШ у пациентов с возобновлением приступов стенокардии. Показанные лучшие непосредственные результаты лечения оказываются сопоставимыми в отдаленном периоде с результатами лечения  пациентов непокрытыми стентами [45, 46, 47, 48]. Высокая стоимость стентов с лекарственным покрытием и сходные отдаленные клинические результаты с непокрытыми стентами поднимают вопрос о целесообразности использования более дорогостоящего материала в подобных случаях.  Кроме того, имеются сообщения и о более частом развитии поздних тромбозов (более 6мес.) у пациентов при использовании стентов «Cypher» и  «Taxus», в сравнении с непокрытыми стентами, например,  Швейцарское исследование Basket- Late, что не позволяет считать окончательно решенным вопрос о безопасности использования антипролиферативных стентов у больных [43].

Таким образом, на наш взгляд, актуальным остается изучение эффективности применения стентов с лекарственным покрытием «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) в отдаленном периоде у пациентов с рецидивом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов, а также выбор тактики лечения у таких пациентов.   

Цель исследования:

Изучить сравнительную клиническую эффективность медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения больных при помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) с рецидивом клиники ИБС с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов после операции аортокоронарного шунтирования в отдаленном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты (1 и 2 года) медикаментозной терапии в  
    группе пациентов с консервативным  вариантом лечения.
2. Изучить отдаленные результаты (1 и 2 года) эндоваскулярных методов
    лечения с использованием стентов «Cypher».
 3. Провести сравнительный анализ полученных результатов.   
4. Провести анализ рентгенморфологических и клинических факторов, влияющих на отдаленный прогноз у больных после имплантации стентов.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной практике проанализированы отдаленные результаты через 1 и 2 года эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов. Выявлены достоверно лучшие результаты после лечения стентами с лекарственным покрытием «Cypher»: меньшее число пациентов, нуждающихся в повторной реваскуляризации, меньше пациентов с приступами стенокардии, меньшая потребность в приеме нитратов в сравнении с группой, которые получали  медикаментозную терапию.

При использовании стентов «Cypher» в лечении окклюзирующих поражений шунтов через 1 год отмечаются хорошие клинические результаты: достоверно ниже число пациентов со стенокардией, меньшая необходимость в приеме нитратов, толерантность к физической нагрузке выше в сравнении с группой пациентов с медикаментозной терапией. Однако, через 2 года в исследуемых группах клинические результаты были сопоставимы. Произошло увеличение числа больших сердечных осложнений, увеличилась потребность в приеме нитратов, снизились показатели ВЭМ- пробы у пациентов с инвазивной тактикой лечения шунтов, что связано с повышением частоты рестеноза и прогрессированием атеросклероза в коронарном русле и шунтах.

Эффективность эндоваскулярного лечения с применением стентов  Cypher окклюзированных шунтов в отдаленном периоде по нашим данным ниже, чем лечения окклюзированных нативных артерий.

Выявлено, что давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования а также неполное расправление стента являются факторами риска неблагоприятных событий, таких как рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда, коронарная летальность, у больных  с имплантацией стентов.

По результатам нашей работы показана высокая эффективность  стентов Cypher при эндоваскулярных вмешательствах при окклюзионных поражениях. При вмешательствах на шунтах применение стентов Cypher позволило снизить уровень рестеноза до 10%, а при окклюзионных вмешательствах на нативных артериях до 3.8% через 1 год после стентирования.

Практическая значимость

Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют дать рекомендации по применению эндоваскулярных методов в лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов, выявить факторы риска неблагоприятных событий, наличие которых может привести к тяжелым осложнениям.

Анализ результатов эндоваскулярного лечения у больных после АКШ с окклюзирующим поражением коронарного русла позволяет рекомендовать в качестве основного лечения таких больных имплантацию эндопротезов с лекарственным покрытием. Как свидетельствуют полученные результаты, данный метод лечения нативного коронарного русла эффективно предотвращает пролиферативную реакцию гладкомышечных   элементов в месте стентирования в отдаленном периоде.

Реканализация, с последующим стентированием может быть выполнена как при окклюзиях нативного русла, так и шунтов. Однако, через 2 года после эндоваскулярного лечения шунтов клинические результаты были сравнимы  с группой пациентов, получавших консервативную терапию, что необходимо учитывать при планировании тактики лечения. А именно, выполнять реканализацию шунтов при невозможности проведения АКШ, реканализации нативного коронарного русла, неэффективности консервативной терапии.  

Анализ результатов эндоваскулярных вмешательств у больных после коронарного шунтирования с окклюзирующими поражениями шунтов позволяет выявить необходимость применения эндоваскулярных микрофильтров для предупреждения эмболизации дистального русла, что предотвратит повреждение миокарда.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.  Эндоваскулярное лечение больных ИБС.

1.1.1. ТЛБАП и стентирование коронарных артерий: развитие метода.

Проблема лечения ишемической бо­лезни сердца (ИБС) остается одной из на­иболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохране­ния [3, 4, 5]. ИБС, являясь распространенной причиной инвалидизации населения в индустриально развитых странах, существенно влияет на такие основные показатели здоровья населения, как заболеваемость, временная и стойкая нетрудоспособность, смертность, продолжительность жизни, демографическая структура населения.  В Российской Федерации в 2005 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти — 908 случаев из 1609 в рас­чете на 100 000 населения, или 56,4%, при­чем продолжался рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами. Случаи летальности, обусловленные ише­мической болезнью сердца, составили 48,1% (437,1 случая в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обус­ловленных патологией системы кровооб­ращения [3].

Основной причиной ИБС является обструктивное поражение венечных артерий, связанное с образованием атеросклеротической бляшки в просвете сосудов [49]. Среди инвазивных вмешательств, применяемых для лечения ИБС, лидирующие позиции в последнее десятилетие прочно занимают интервенционные процедуры (коронарная ангиопластика и стентирование). Это объясняется тем, что после успешного эндоваскулярного вмешательства пациенты начинают трудовую деятельность через 7-14 дней, а после коронарного шунтирования отмечается длительная утрата трудоспособности (в среднем 60-70 дней). Впер­вые в 1979 г. А. Грюнтциг  выполнил транслюминальную баллон­ную ангиопластику (ТЛБАП) коронарной артерии [50]. Основным недостатком ТЛБАП является возникновение острой окклюзии (до 5%) и рестеноза, который определяется, как уменьшение просвета коронарной артерии более 50% в месте проведения ТЛБАП или как более 50% потери от того увеличения диаметра артерии, которое было достигнуто при проведении ТЛБАП [51, 52, 53]. Частота рестеноза после ТЛБАП была достаточно велика – от 30% до 50%, а пик рестенозирования приходился на первые 3–6 месяцев после процедуры [54, 55]. Основным механизмом, ответственным за сужение просвета коронарной артерии после ТЛБАП, является так называемое «отрицательное ремоделирование» (спадение стенки – recoil), которое, по сути, представляет собой обратное спадение расширенной при ангиопластике коронарной артерии [56]. На этот механизм рестенозирования должны были воздействовать стенты, препятствуя этому спадению. Стент представляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило, изготовленную из металла, которую устанавливают в сегмент коронарной артерии, в котором выполнялась ангиопластика. Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии. Первые стентирования коронарных артерий выполнили в1986 г.У. Сигварт и Ж. Пуэл [57].

Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 году исследования Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) и Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT)[54, 58]. По данным исследования STRESS (n=407), в группе стентирования (n=205) частота рестенозирования была меньше, чем в группе обычной ТЛБАП (n=202) – 31,6% против 42,1% (р<0,01). В исследование BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в довольно крупных коронарных артериях диаметром более трех миллиметров, которые были рандомизированы в две группы: обычной ТЛБАП (n=257) и ТЛБАП с установкой стента (n=259). Через 3 года частота ангиографически выявляемого рестеноза в группе обычной ТЛБАП составила 32%, а в группе стентирования – 22%. Снижение частоты рестенозирования составило 31% (р<0,01). В группе стентирования также была ниже потребность в выполнении повторных реваскуляризаций (10% против 20,6% в группе обычной ТЛБАП, р<0,01), что отражает меньшую частоту рецидивирования выраженной стенокардии в группе стентирования. В двух других исследованиях, аналогичных по дизайну, были получены сходные результаты. В исследовании BENESTENT II(n=827) снижение частоты рестенозирования составило 45% (17% против 34%; р<0,01), а в исследовании START (Stent Versus Angioplasty Restenosis Trial) было показано, что преимущество стентирования сохранялось и через 4 года после процедуры [59, 60]. Таким образом, в результате этих исследований было сформулировано первое показание для коронарного стентирования – это профилактика рестенозов при первом проведении ТЛБАП в крупных, диаметром более 3–х миллиметров коронарных артериях.          Преимущество использования стентов перед обычной ангиопластикой при повторном проведении процедуры в месте развившегося рестеноза было продемонстрировано в исследовании REST (The Restenosis Stent Study), где 383 пациента с рестенозом после ТЛБАП были рандомизированны в группы стентирования или повторной ТЛБАП. Ангиографически выявляемый рестеноз был ниже на 18% в группе стентирования (18% против 32%, р<0,03). Повторная реваскуляризация миокарда, которая является показателем клинически значимого рестеноза, требовалась также существенно реже в группе больных, подвергнутых стентированию (10% против 27%; р<0,001). Таким образом, лучшие результаты при применении стентирования были доказаны не только при проведении первой ТЛБАП, но и повторно, в связи с развившимся рестенозом дилатированного ранее сегмента коронарной артерии.

В последующие годы имплантация коронарного стента заменила собой рутинную процедуру ангиопластики. Было проведено большое количество рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущество коронарного стентирования перед обычной ТЛБАП. Применение стентов позволило снизить частоту фатальных осложнений, связанных с острой окклюзией коронарной артерии после ТЛБАП и уменьшить частоту рестеноза, в среднем на 30% по сравнению с обычной ТЛБАП [59, 61]. Тем не менее, отдаленные результаты стентирования продолжали оставаться не идеальными. В отдаленном периоде, частота процесса рестенозирования была максимальна в течение первых 6—9 мес и колебалась в раз­личных группах пациентов от 5—10 до 50-60% (в среднем 30-32%) [58, 62, 63, 64].

Механизм развития внутристентовых рестенозов связан не с отрицательным ремоделированием как при обычной ТЛБАП, а в основном с пролиферацией соединительнотканных клеток, миграцией гладкомышечных клеток и пролиферацией интимы и медии [65, 66]. Сразу после начала эры стентирования начались поиски путей профи­лактики ин-стент рестенозов. Использование ротационной и направленной атерэктомии, лазерной ангиопластики привело лишь к неболь­шому прогрессу [67, 68, 69]. Различные фармако­логические препараты для предотвраще­ния рестенозирования также оказались не­эффективными, по-видимому, вследствие недостаточной концентрации при систем­ном применении, неадекватной кинетики. Одним из наиболее эффективных способов лечения рестеноза внутри стента до недавнего времени считался метод брахитерапии [70]. В настоящее время этот метод применяется редко из-за большой частоты поздних тромбозов и окклюзий артерии (до 14%) [71, 72]. К другим недостаткам брахитерапии можно отнести высокую стоимость, дополнительный риск лучевой нагрузки для пациента и персонала при применении изотопов.

1.1.2. Использование стентов с лекарственным покрытием в лечении пациентов с ИБС.

Внедрение в клиническую практику в 2001—2003 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венеч­ного русла [73, 74, 75]. Активное вещество, помещаемое на стент в виде покрытия, воздействует непосредственно в месте повреждения и во время повреждения. При этом не требуется никаких дополнительных устройств или инструментов (как например, при брахитерапии), а системное действие препарата настолько мало, что практически может не учитываться. В основе воздействия новых стентов на коронарные сосуды заложены следующие принципы:

1. полимер, используемый для доставки лекарственного вещества, должен отвечать механическим, фармакологическим и фармакокинетическим требованиям, а высвобождение лекарственного препарата должно быть прогнозируемым;
2. полимер должен переносить стерилизацию, сохранять свои свойства при раскрытии стента и выдерживать механическое повреждение, возникающее при раздувании баллона.

В настоящее время используются следующие варианты “носителя” лекарственного препарата: 1) эфир поливинилпиролидон-целлюлоза; 2) поливинилпиролидон- полиуретан; 3) малолеат полиметилена; 4) кополимер полилактата- глюколида; 5) кополимер полиэтиленгликоля; 6) поливинилэтиленовый спирт; 7) полидиметил силоксан (силиконовая резина).

“Идеальное” лекарственное вещество должно воздействовать на максимальное число звеньев патогенеза рестеноза. Поскольку неконтролируемое разрастание интимы имеет общие черты с опухолевым ростом, достаточно логичным  решением проблемы является использование противоопухолевого препарата. Выбор потенциального лекарственного средства огромен. За последнее время было опробовано множество препаратов, однако их способность ингибировать рост интимы была неудовлетворительна. Так, например,  в проспективном многоцентровом рандомизированном исследование ACTION проводилось сравнение стента Multi- link Tetra (Guidant) с покрытием актиномицином D в дозах 10мкг/см. и 2,5 мкг/см. и Multi- link Tetra стента без покрытия. Актиномицин D применяется в мире с 1960г. как антибиотик с противоопухолевым действием, подавляющим пролиферацию. Однако, данное исследование было остановлено после включения первых 90 пациентов в связи с выявлением увеличения частоты рестеноза в группе с лекарственным покрытием (25% в группе актиномицина и 11% в группе обычного стента). Исследование BRILLIANT- II-    проспективное рандомизированное многоцентровое изучение эффективности использования стента BiodivYsio с батимастатом (батимастат –это высокоэффективный ингибитор металлопротеазы, замедляющий мигрцию гладкомышечных клеток) было прекращено в связи с тем, что анализ данных первых 100 случаев показал отсутствие эффекта. В исследовании STRIDE стент BiodivYsio c дексаметазоном был имплантирован 71 пациенту, через 6 месяцев у 13,3% пациентов отмечался рестеноз, а 3,3% пациентов выполнена повторная реваскуляризация. Нерандомизированное одноцентровое регистровое исследование EASTER в котором 30 пациентам имплантировали под контролем ВСУЗИ стента BiodivYsio с 17-?-эстрадиолом 2,54 мкг/мм?. Половой гормон эстрадиол обладает кардиопротективным действием. Его положительные эффекты включают влияние на липидный спектр, процессы свертывания крови и фибринолиза, а также ингибирование пролиферации и миграции гладкомышечных клеток. По результатам исследования EASTER через 6 месяцев отмечена частота рестеноза -6,6%. В таблице 1 приведены все варианты лекарственных средств, тестировавшихся в качестве антипролиферативного покрытия.

Таблица 1.
Обзор препаратов- потенциальных вариантов покрытия стентов.

В настоящее время в мире широкое распространение получи­ли два эндопротеза с антипролиферативным покрытием — стент «Cypher» (лекар­ственное покрытие цитостатический антибиотик рапамицин) фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) и стент «Taxus» (лекарственное покрытие паклитаксел) фирмы «Boston Scientific» (США) [75, 76]. Результаты первых же рандомизи­рованных исследований FIM, RAVEL, SIRIUS, TAXUS, ASPECT, ELUTES, PRISON II [30, 31, 33, 34, 35, 36, 77] свидетельствовали о высокой эффективности этих стентов в снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС. Так, например, в исследовании RAVEL (Randomized Study with The Sirolimus – Eluting Velocity Balloon Expandable Stent), которое проходило в 19 центрах Европы и Латинской Америки, 238 пациентов с одиночным de novo стенозом коронарной артерии 18 мм в длину и 2,5–3,5 мм в диаметре были рандомизированны либо в группу стентирования стентом CYPHER (n=120), либо в группу стентирования обычным стентом. Предварительные данные (1 год) оказались сенсационными. В группе, где использовались стенты с антибиотиком, было 0% рестенозов. При этом частота коронарных осложнений в отдаленном периоде (спустя 1 год) составила всего 5,8% против 28,8% в группе больных, которым имплантировались обычные стенты. В тройном слепом рандомизированном исследовании ELUTES было включено 190 больных с однососудистым поражением типа А или В1. Больные были рандомизированы на группу лечения непокрытыми стентами V- Flex и 4 подгруппы стентов, покрытых различными дозами паклитакселя. Частота рестеноза составила 3% в группе стентов с покрытием и 21% в контрольной группе. В исследование SIRIUS был включен 1101 пациент с впервые выявленными стенозами коронарных артерий 2,5-3,5мм. и длиной стеноза от 15 до 30мм. Больные были рандомизированы в 2 группы лечения: сиролимус покрытыми стентами Bx Velocity (Cordis) и стандартными стентами Bx Velocity. Через 9 месяцев наблюдения повторная реваскуляризация проводилась у 4,1% больных с покрытыми стентами и у 16,6% больных с непокрытыми стентами, рестеноз имел место, соответственно в 3,2% и 35,4% случаях. Таким образом, с внедрением в клиническую практику стентов, покрытых сиролимусом  (Cordis, Johnson&Johnson) и паклитакселем (Boston Scientific) позволило значительно снизить степень неоинтимальной пролиферации в просвете стента у большого количества больных. Это привело к выраженному снижению частоты рестеноза после стентирования коронарных артерий. В мире в 2004—2005 гг. выполнено 2 200 000-2 400 000 коронарных ангиопластик (1 200 000 - 1 400 000 в США) [39, 78]. Частота применения стентов с антипролиферативным покры­тием составляла в 2005 г. в США 85,5% [39, 78, 79], а в Европе этот показатель равнялся 50,0% [39, 78]. В России, по данным Российского научного общества рентгеноэндоваскулярных хирургов и интервенционных ра­диологов, в 2005 г. было выполнено 14814 коронарных ангиопластик, а частота при­менения стентов с антипролиферативным покрытием составила 51,6%. Однако, стенты с покрытием используются в практической медицине 5-6 лет, поэтому лишь дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов могут поз­волить сделать окончательные выводы об их эффективности, в том числе при при­менении у пациентов с различными анатомическими типами стенозирования: поражении ствола левой коронарной артерии, протяженных стенозах, хронических окклюзиях коронарных артерий и в аортокоронарных шунтов.

1.2. Современные подходы к лечению больных ИБС с возвратом стенокардии после операции АКШ.

1.2.1. Особенности атеросклероза нативного русла у оперированных больных.

Влияние функционирующих шунтов на развитие атеросклеротического процесса в нативных коронарных артериях отражено в современной литературе недостаточно, а содержащиеся в ней сведения противоречивы. Остается невыясненным вопрос о воздействии работающих шунтов на динамику атеросклероза в различных сегментах шунтированных артерий.

Об отрицательном влиянии функционирующих шунтов на течение атеросклероза в сегментах, которые расположены проксимальнее  наложенных анастомозов, указывается в работе Carrel T. с соавт. [80]. В данной работе показано, что в стенозированных сегментах коронарных артерий, в обход которых осуществляется кровоснабжения миокарда, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений с развитием окклюзии их просвета. Авторы считают, что это связано с ухудшением кровотока по стенозированным артериям за счет высокого конкурентного кровотока по аортокоронарным шунтам. Выраженное замедление кровотока в проксимальных сегментах может ускорять тромбообразование в области атеросклеротических бляшек и приводить к окклюзии просвета сосуда. В других работах, которые посвящены данной проблеме, подобная точка зрения не подтверждается и не сообщается о провоцировании агрессивного течения атеросклероза в шунтированных артериях.

В исследовании Руденко Б.А. и соавт. пристальное внимание уделено изучению состояния коронарного русла у оперированных больных в различные сроки после КШ [82]. Авторами получены данные, что в течение первого года после операции, не отмечено наличие различий в динамике атеросклеротического процесса в коронарном русле с функционирующими шунтами и в коронарном русле с окклюзированными шунтами. Не выявлены различия в частоте возникновения новых атеросклеротических поражений (в сегментах, не измененных до операции) в нативном русле с работающими шунтами и с окклюзированными шунтами и в отдаленном периоде (пять лет и более). Это позволило сделать вывод, что функционирующие аортокоронарные шунты не оказывают какого-либо отрицательного влияния на возникновение новых атеросклеротических поражений в нативном коронарном русле. Однако, авторами отмечено, что у пациентов с функционирующими шунтами в отдаленном периоде наблюдается более частый переход критического стенозирующего поражения проксимальных сегментов в окклюзию по сравнению с аналогичными поражениями в русле с окклюзированными шунтами, а также чаще выявляются осложненные формы поражения – бифуркационные стенозы и диффузно измененные сегменты коронарного русла. Подобные данные получены и в исследованиях Carrel и соав., Osaka и соав., где указывается, что в стенозированных сегментах коронарных артерий, в обход которых осуществляется кровоснабжение миокарда, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений с развитием окклюзии их просвета. Хорошее кровоснабжение дистального коронарного русла по шунту создает условия для замедления кровотока в проксимальных отделах коронарных артерий. При наличии критического стенозирующего поражения в проксимальных сегментах выраженное замедление кровотока может ускорять тромбообразование на атеросклеротических бляшках и в конечном итоге приводить к тромботической окклюзии. В тоже  время, окклюзия проксимального сегмента шунтированной артерии для шунта является положительным фактором, так как ликвидируются условия для конкурентного кровотока по дистальному коронарному руслу, что создает предпосылки для длительного функционирования шунта.

1.2.2. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование аорто-коронарных шунтов.

Из года в год в России растет число операций на сердце. В 2006г. в учреждениях Росздрава проведено 81,1 тыс. операций, что на 15,7 тыс. (т.е. на 20,4%) больше, чем в 2005г. В структуре операций на сердце у взрослых приоритетное место занимают операции по поводу ИБС, доля которых приближается к 50% (42,3%) всех вмешательств. Всего в РФ по данным Министерства здравоохранения и социального развития было выполнено 31465 операций при ИБС. Прирост по отношению к 2005г.-38,2%. Из них 12029 (35,1%) операций коронарного шунтирования, остальные эндоваскулярные процедуры. Увеличение количества операций АКШ приводит и к росту числа пациентов, которым показано повторное хирургическое лечение при возврате приступов стенокардии. Стенокардия III-IV ФК по классификации NYHA  возникает через 1год у 1-7% пациентов, через 10 лет- у 40-63%. Более чем у половины пациентов с возвратом стенокардии после выполнения операции коронарного шунтирования (58-62%) проводится консервативная терапия. Если, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, функциональный класс стенокардии определяется как III или IV (реже- II), ставятся показания к выполнению либо эндоваскулярных вмешательств, либо повторной операции шунтирования. Важной практической задачей является выбор оптимального метода лечения пациентов с возобновившейся клиникой ИБС. Повторное оперативное вмешательство представляет собой чрезвычайно высокий риск из-за технических трудностей и выполняется, как правило, по жизненным показаниям. Основными проблемами при выполнении повторных операций являются: функционирующий шунт, выраженный спаечный процесс, адекватная защита миокарда. Операционная летальность при этом колеблется от 3 до 11%. Использование эндоваскулярных методов лечения позволяет снизить уровень операционного риска и улучшить качество жизни у таких пациентов. Основные преимущества эндоваскулярных методов это - меньшая травматичность и, как следствие, короткий послеоперационный период, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения. Перечень эндоваскулярных вмешательств, которые могут быть выполнены пациентам с рецидивом стенокардии после АКШ, включает в себя:

1. транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование аортокоронарных шунтов;
2. транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование нативных коронарных артерий;
3. реканализация окклюзированных шунтов и коронарных артерий с последующей ТЛБАП и стентированием.

По данным Руководства по Чрескожным Коронарным Вмешательствам (ЧКВ) ACC/AHA/SCAI 2005) риск ЧКВ в нативных сосудах после КШ довольно высок, вместе с тем на современном этапе частота неблагоприятных  исходов при этих вмешательствах вполне сопоставима с частотой осложнений ЧКВ у пациентов без предшествующего КШ. Чсатота успешных ЧКВ в венозных шунтах превышает 90%, уровень смертности менее 1.2% и инфаркта миокарда с зубцом Q менее чем 2.5%. В тоже время, ИМ без зубца Q в этой группе может возникать чаще, чем при ЧКВ в нативных сосудах у неоперированных больных.

После выполнения успешных ТЛБАП коронарных артерий в 70-х двадцатого века годах стали предприниматься попытки проведения эндоваскулярных процедур у больных с рецидивом стенокардии после АКШ. Однако,  исследования, проведенные в 80-х годах и посвященные изучению эффективности баллонной дилатации аортокоронарных шунтов, выявили достаточно высокий уровень острых осложнений после эндоваскулярных вмешательств. Так, по данным Corbelli и соав. после дилатации венозных шунтов в 4% случаев потребовалось экстренное аортокоронарное шунтирование, экстренная операция потребовалась в 2.5% случаев (Block и соав.), в 7% случаев баллонная ангиопластика шунтов привела к развитию инфаркта миокарда (Douglas и соав.). Исследования, проведенные в 90-х годах прошлого столетия, также подтверждают более частое возникновение острых осложнений после баллонной дилатации шунтов по сравнению с аналогичным вмешательством в нативном русле. По данным Plokker и соав., de Feyter и соав. инфаркт миокарда наблюдался, соответственно, в 4.8% и 6% случаев после ангиопластики шунтов. Частота непосредственного успеха ангиопластики венозных шунтов по данным различных авторов (Cote G., Van der Meer J., Walts A.E.) находится в пределах 78-96%, при этом частота экстренной операции АКШ составляет 1,3-4,3%, развития инфаркта миокарда- 0,8-4,9%, летальность – 0,3-2,5%. Несмотря на хорошие непосредственные результаты ТЛБАП венозных шунтов, в отдаленном периоде проблема рестенозов в этих сосудах стоит весьма остро, его частота колеблется от 23 до 60%. Особенно часты рестенозы при остиальных поражениях (58%) и поражениях, локализующихся в теле шунта (52%).  

Вскоре после успешной имплантации стента в коронарные артерии были предприняты попытки по имплантации стента в венозный шунт. Непосредственные результаты оказались исключительно обнадеживающими: в проведенном в 1991 г. исследовании эффективности стентирования венозных шунтов Pomerantz и соав. сообщалось о 100% достижении непосредственного успеха, отсутствии острых осложнений и уровне рестеноза, не превышающем 21%. В тоже время, по данным исследований de Scheerder и соав. в 1992 г., клинический успех имплантации стентов в атеросклеротически измененные шунты составил 87%, частота развития острого развития инфаркта миокарда - 7%, рестеноз в отдаленном периоде - 47%. По данным исследований Leon и соав. при имплантации в венозные шунты матричных стентов "Palmaz-Schatz" частота острых осложнений, сопровождающихся развитием инфаркта миокарда, составила 4.2%. Другие исследователи (Bilodeau et al.) после имплантации в аортокоронарные шунты проволочных стентов "Cook" наблюдали в 13.5% случаев развитие инфаркта миокарда. Strumpf R. et al, сообщая о своих результатах применения стентов Palmaz- Schatz, приводит такие данные: частота рестеноза в течение 1 года составила 13-22%; подострый тромбоз стента- у 0,5-1% пациентов, летальность 1,3-1,6%, развитие инфаркта миокарда- 0,9-1,2%, экстренная операция коронарного шунтирования- 0,4-3,6%. При имплантации стента Wallstent фирмы «Schneider» (Швейцария) в венозные шунты коллективом авторов во главе с Strauss B.H. летальность составила 3%, подострый тромбоз стента 11-20%, инфаркт миокарда- 4,6-5,5%. Частота рестеноза в течение 1 года после имплантации стента Wallstent в венозные шунты составляла 34-39%.

В 1996 г. было опубликовано  рандомизированное исследование SAVED (Stent versus balloon Angioplasty for aortocoronary saphenous Vein bypass graft Disease), в котором 220 пациентов со стенозами венозных шунтов были рандомизированы в группу стентирования и в группу обычной ТЛБАП. В группе стентирования первичный успех процедуры был достоверно выше (92% против 69%; р<0,001). Необходимость в повторном вмешательстве через 6 месяцев была существенно ниже в группе после стентирования (26%) по сравнению с группой ангиопластики (38%), р < 0.05. Количество основных неблагоприятных событий (смерть, ОИМ, потребность в реваскулиризации миокарда) было достоверно ниже в группе стентирования (73% против 58%; р<0,03). Таким образом, в настоящее время стентирование является предпочтительной процедурой при стенозах венозных шунтов, но в тоже время клиническая эффективность ТЛБАП  и стентирования аортокоронарных шунтов уступает эффективности аналогичном вмешательствам в   коронарном русле у пациентов без предшествующей операции АКШ и сопровождается большей частотой осложнений и рестенозов.

1.2.3. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование нативных коронарных артерий.

В случае, когда причиной возврата стенокардии после АКШ является поражение коронарной артерии, возможно выполнение ее ангиопластики. По данным Руководства по ТЛБАП и стентированию коронарных артерий  (ACC/AHA/SCAI 2005) риск ТЛБАП и стентирования в нативных сосудах после АКШ довольно высок, вместе с тем на современном этапе частота неблагоприятных исходов при этих вмешательствах вполне сопоставима с частотой осложнений интервенционных вмешательств у пациентов без предшествующего АКШ.  При этом частота успешной дилатации составляет 80-90% (Алекян Б.Г. и соавт.), что несколько ниже, чем в случае ангиопластики при многососудистом поражении без ранее выполненной операции коронарного шунтирования (89-93%) (Grondin et al.). Это объясняется более интенсивным поражением коронарного русла у больных с коронарным шунтированием. Осложнения, наблюдаемые при ангиопластике коронарных артерий  у больных после выполнения операции  коронарного шунтирования, сходны с таковыми при ТЛБАП многососудистых поражений. Экстренная операция коронарного шунтирования в этой группе больных выполняется в 1-7% случаев, инфаркт миокарда наблюдается в 3-11% случаев, летальность составляет 0,2-2%. Отдаленные результаты (через 6-60мес.) многососудистой ангиопластики демонстрируют симптоматическое улучшение у 80- 90% пациентов, поздняя летальность колеблется от 0 до 12%, необходимость повторной ангиопластики может составлять от 6 до 38%. Пятилетняя выживаемость пациентов после выполнения успешной многососудистой ангиопластики составляет 74-91% (Grondin M. et al., Freed M. Et al., Goldberg et al.). При анализе различных исследований отмечается значительное варьирование как непосредственных результатов, осложнений, так и отдаленных результатов, что по всей видимости связано с различным подходом к отбору пациентов для многососудистой ангиопластики (различная интенсивность поражения коронарного русла, сократительная функция левого желудочка, наличие сопутствующих поражений).

1.2.4. ТЛБАП и стентирование окклюзированных шунтов и коронарных артерий.

Значительную проблему для ТЛБАП представляют собой окклюзированные шунты. Реканализация окклюзированных шунтов достигается в 79-89% случаев с сохранением их проходимости в течение года в 55-65% случаев (Ellis S.G et al., Stephan W.J et al.). Однако остается довольно высокой частота различных осложнений, в том числе дистальной эмболизации с развитием инфаркта миокарда у 5-13% больных, выраженной гематомы, приводящей к необходимости либо сосудистой операции, либо трансфузии крови в 22% случаев (Walts A.E et al.). Летальный исход отмечается в 7% случаев, экстренная операция АКШ проводится у 4% больных (Tan K.H et al.). Рецидив ИБС у пациента после выполненного АКШ может быть связан и с окклюзией коронарных артерий, при показаниях таким пациентам может быть выполнена реканализация коронарных артерий с последующей имплантацией стента. Низкая эффективность баллонной дилатации в лечении хронических окклюзий коронарных артерий общеизвестна (Бабунашвили А.М. и соав., Bell M.R. et al., Schofer J. Et al, Violaris A.G. et al.). По данным  Bell M.R. et al. При баллонной дилатации окклюзированных коронарных артерий непосредственного успеха удается добиться только у 66% пациентов. Для сравнения: баллонная дилатация стенозированных артерий позволяет восстановить коронарную перфузию у 84% пациентов (Meier B.). Кроме того, низкая эффективность баллонной дилатации окклюзированных артерий во многом определяется высокой скоростью формирования рестеноза (Violaris A.G.). Через 6 мес. после эндоваскулярной дилатации рестеноз выявляется ангиографически у 45% пациентов с окклюзией и у 34% больных со стенозом коронарных артерий (Violaris A.G.).  Внедрение в клиническую практику непокрытых стентов позволило снизить скорость возникновения рестенозов.  В проведенном исследовании SIССО (Stenting in Chronic Coronary Occlusion) продемонстрированы положительные результаты применения стентов как в ближайший, так и в отдаленный период.   199 пациентов после успешно выполненной реканализации рандомизированны в 2 группы: пациенты, подвергнутые только ТЛБАП и пациенты, которым ТЛБАП была дополнена стентированием. Ангиографически выявляемый рестеноз и необходимость в повторной реваскуляризации на том же сосуде были ниже в группе стентирования (соответственно 32% против 74%; р<0,001 и 22% против 42%; р=0,025); реокклюзия 12% и 26% соответственно( р=0,06), наличие стенокардии 43% и 76% (р< 0,001). Наблюдение, выполненное через 33 месяца после ангиопластики выявило сохранение благоприятного влияния имплантации стентов. Количество случаев больших сердечных осложнений, включающих смерть, инфаркт миокарда, повторное вмешательство на том же сосуде и реокклюзию, было достоверно меньше в группе пациентов с имплантированными стентами (24%) по сравнению с лицами, у которых стентирование не выполнялось (59%) (Sirnes P.A. et al.).На  XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов, проходившем в Москве в 2007г.,  коллективом авторов во главе с Алекяном Б.Г. были доложены результаты эндоваскулярного лечения хронических окклюзий коронарных артерий: выполнено 295 реканализаций хронических окклюзий у 269 пациентов, 92 пациентам имплантированы непокрытые стенты, а 116 – стенты «Cypher». Частота непосредственного успеха составила 70,9%, в отдаленном периоде (16,5±4,3мес.) частота возврата стенокардии – 40,3% и 9,4%, частота рестенозирования- 41,7% и 9,2%, частота ОИМ – 6,2% и 4,8% и летальность составила 4,1% и 2,7% соответственно. Исследования, проведенные Савченко А.П. и соавт., Rau T. Et al., Huher M. Et.al., Buller C.E. et al. также доказывают эффективность использования стентов с лекарственным покрытием при окклюзиях коронарных артерий.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных применению стентов с лекарственным покрытием у пациентов с различными формами ИБС, в современной литературе исследований по изучению эффективности покрытых стентов при лечении больных с возвратом стенокардии после АКШ проведено очень мало. Так, коллектив авторов под руководством Осиева А.Г. из Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина сообщают о 66 пациентах с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования, которым была выполнено стентирование коронарных артерий. Сроки возобновления стенокардии после коронарного шунтирования колебались от 1,5мес. до 5,8 лет (в среднем 28,2 ±6,4 мес.), 45,5% пациентов имело стенокардию на уровне III-IV ФК по NYHA, 9,1% пациентов- нестабильную стенокардию. В зависимости от типа имплантированного стента больные были разделены на 2группы: I- 26 пациентов, которым имплантированы стенты с лекарственным покрытием; II- 40 пациентов, которым имплантированы стенты без  лекарственного покрытия. Реканализировано 6 (60%) хронических окклюзий в I группе и 13 (69,2%)- во II группе. В отдаленном периоде (в среднем через 11,8 ±2,7 мес.) рецидив стенокардии выявлен у 2 (7,7%) пациентов и у 12 (30%) II группы (р=0,07). При выполнении повторной коронарографии рестеноз выявлен у 9 (22,5%) пациентов II группы, в то время как в I группе все имплантированные стенты не имели признаков рестеноза (р=0,01). На основании полученных данных авторы делают вывод о высокой эффективности использования стентов с лекарственным покрытием у пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ.

Другой коллектив авторов (Шамес А.Б., Иванов В.А. ФГУ “3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского”) сообщают о выполнении эндоваскулярных процедур у 107 пациентов, перенесших ранее КШ. Средний срок проведения стентирования после АКШ составил 6,1±0,8лет. Эндоваскулярное лечение нативных коронарных артерий выполнено у 75 человек (имплантирован 51 стент, в том числе- 29 стентов с лекарственным покрытием), 32 больным произведено стентирование аутовенозных шунтов (имплантировано 14 стентов, в том числе- 5 стентов с лекарственным покрытием). В группе эндоваскулярного лечения нативных коронарных артерий положительный клинико- ангиографический успех достигнут в 98,8% случаев, 1 больной (1,2%) умер в результате тромбоза сосуда и развития фатального ИМ. В группе эндоваскулярного лечения аутовенозных шунтов положительный клинико- ангиографический успех достигнут в 96% случаев, у 1 больного (4%) развился нефатальный ИМ без зубца Q.

Таким образом, обобщенный опыт применения стентов с лекарственным покрытием у пациентов с рецидивом ИБС после АКШ в том числе и у пациентов с окклюзирующими поражениями нативного русла и шунтов пока невелик, требуется его дальнейшее накопление. Следовательно, изучение  влияние стентирования на отдаленные результаты у больных с ИБС после операций АКШ с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов, является важной практической задачей здравоохранения, решение которой позволит выработать стратегию лечения у значительного количества пациентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

Работа выполнена на базе отдела рентгеноангиографий (руководитель- д. м. н. проф. А. П. Савченко), отдела сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - д. м. н. академик РАМН Р. С. Акчурин)  НИИ кардиологии ФГУ “” Росмедтехнологий.   В исследование было включено 154 больных ишемической болезнью сердца в рамках научно-исследовательской работы, утвержденной для выполнения вышеперечисленными отделами – “Применение стентов с лекарственным покрытием у больных после операции аорто-коронарного шунтирования с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов”.

Было обследовано 154 пациента, из них 135 (87.7%) мужчин и 19 (12.3%) женщин. Согласно критериям Канадской Ассоциации Кардиологов определен функциональный класс стенокардии. Средний возраст больных составил 61.7 ± 8 лет, в группе эндоваскулярного лечения - 62  ± 7.3 г., а в группе медикаментозного лечения - 61.2 ± 9 л. Стенокардия II ФК наблюдалась у 15 (9.7%) пациентов, стенокардия III ФК – у 77 (50%) пациентов, стенокардия IV ФК – у 43 (28%) пациентов, нестабильная стенокардия – у 19 (12.3%) пациентов, безболевая ишемия у 16 (10.4%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 58 (37.7%) больных, недостаточность кровообращения – у 27 (17.5%). Наиболее часто из сопутствующих заболеваний встречалась артериальная гипертензия – у 49 (31.8%) пациентов, а также атеросклероз различных артериальных бассейнов – у 43 (27.9%) пациентов. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблица № 1.

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2 Протокол исследования результатов эндоваскулярного и медикаментозного лечения  у больных с рецидивом стенокардии, перенесших операцию коронарного шунтирования.

В исследование было включено 154 больных ИБС после операции аортокоронарного, маммароаортокоронарного шунтирования с окклюзирующими поражениями нативного русла и шунтов различного типа (маммарокоронарных, аутовенозных аортокоронарных и аутоартериальных аортокоронарных). В исследовании были включены больные с шунтами к трем основным сосудистым бассейнам – передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия.

Критерии включения:

окклюзия одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА);
окклюзия шунта к магистральным коронарным артериям;
эндоваскулярное лечение проведено с использованием рапамицин-покрытых стентов Cypher.

Критерии исключения:

гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА;
сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий;
клинические признаки застойной недостаточности кровообращения.

На ретро- и проспективной основе были проанализированы отдаленные (один и два года) клинические результаты медикаментозной тактики лечения (контрольная группа), непосредственные ангиографические и отдаленные (один и два года) клинические результаты имплантации рапамицин-покрытых стентов Cypher в нативное русло (группа инвазивного лечения нативного русла), непосредственные ангиографические и отдаленные (один и два года) клинические результаты имплантации рапамицин-покрытых стентов Cypher в шунты (группа инвазивного лечения шунтов). В группе инвазивного лечения шунтов были имплантированы также 11 непокрытых стентов Lekton фирмы «Биотроник». Был проведен сравнительный анализ полученных результатов в исследуемых группах, на основании данных клинического и ангиографического обследования выполнен многофакторный анализ предикторов неблагоприятного отдаленного прогноза у больных с инвазивной тактикой лечения.

Пациенты были разделены на следующие группы – группа консервативной тактики (медикаментозная терапия, n – 65), группа инвазивного лечения нативного русла (n – 51), группа инвазивного лечения шунтов (n – 38). Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием Cypher (активное вещество – рапамицин) фирмы Cordis. В исследуемых группах было выделено два периода наблюдения – один год и два года. Через один и два года после проведенного эдоваскулярного или консервативного лечения пациенты вызывались для неинвазивного обследования, при наличии клинических симптомов ИБС проводилась диагностическая коронарошунтография.

Эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие инфаркта миокарда). Отдаленные результаты лечения были проанализированы через  один и два года после включения в исследование. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов, необходимость в проведении повторной операции коронарного шунтирования. Всем больным в указанные сроки выполнялась ВЭМ проба с расчетом общая продолжительности нагрузки и максимальной мощности, которые были сопоставлены с контрольной группой. Многофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с инвазивным лечением проводили по комбинированной конечной точке (рецидив стенокардии + развитие инфаркта + коронарная летальность).

В группе инвазивного лечения нативного русла 26 больным, в группе инвазивного лечения шунтов 20 больным была выполнена контрастная коронарошунтография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

2.3. Инструментальные методы обследования больных

2.3.1. Методика проведения ВЭМ – пробы.

ВЭМ – пробу проводили натощак без приема антиангинальных препаратов по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 25 Вт в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузку непрерывно увеличивали на величину 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы.

Пробу прекращали при появлении клинических или электрокардиографических показаний к ее завершению, либо при достижении субмаксимальной ЧСС для определенного возраста. Пробу расценивали как положительную, если в момент нагрузки отмечалось возникновение приступа стенокардии, снижение сегмента ST по ишемическому типу на 1.5 мм и более, подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы расценивалась как низкая при достижении пороговой мощности нагрузки 50 Вт, средняя – от 75 до 100 Вт и высокая – 125 Вт выше. Для оценки результатов лечения по данным ВЭМ-пробы анализировались также общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение (ЧСС х АД сист/100).

2.3.2. Коронароангиография и вентрикулография.

Коронароангиография и вентрикулография всем пациентам проводилась по стандартной методике Judkins трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Под местной анестезией (20-30 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5% раствора лидокаина)  по методу Сельдингера производилась пункция периферической артерии. После установки гемостатического интродьюссера в артерию во всех случаях производилась инъекция гепарина 5000 ЕД. Затем проводилась последовательная селективная катетеризация левой коронарной артерии, правой коронарной артерии, полости левого желудочка. После смены катетера гемостатический интродьюссер во всех случаях промывался изотоническим физиологическим раствором. Для селективной катетеризации левой коронарной артерии использовались следующие типы катетеров: Judkins Left (3.5, 4, 5, 6), Amplatz Left (1, 2, 3), Multipurpose (A, B). Для селективной катетеризации правой коронарной артерии использовались катетеры Judkins Right (4, 5, 6), Amplatz Right (1, 2), Multipurpose (A, B). Для катетеризации полости левого желудочка использовался катетер Pig- tail.

Исследование выполнялось на рентгеноангиографическим аппарате BICOR (SIEMENS, Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрации на жесткий диск HICOR (SIEMENS, Германия). Запись изображения производилась также на видеоленту. Изображение левой коронарной артерии регистрировалось не менее чем в пяти различных проекциях, правой коронарной артерии – в трех различных проекциях. При наличии аномалий строения коронарного русла и других анатомических особенностей использовались дополнительные проекции для качественной визуализации области поражения, выбираемые исследователем индивидуально для каждого пациента. Инъекция контрастного вещества  (5-8 мл для каждой съемки) производилась вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения – 12.5 кадров в секунду. Левая вентрикулография проводилась в правой косой проекции 30°, скорость регистрации изображения – 25 кадров в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат йогексол (Омнипак).

Все коронарограммы анализировались двумя специалистами независимо друг от друга с решающим заключением третьего специалиста в случае разногласия первых двух. Критерием гемодинамически значимого поражения  являлось сужение коронарного сосуда более 50% по диаметру, при поражении ствола ЛКА – более 30% по диаметру. Качественный анализ стенозирующих поражений коронарных артерий проводился по классификации American Heart Association / American College of Cardiology, опубликованной в 1988 году [18]. Cогласно данной классификации атеросклеротическое поражение коронарных артерий разделено на три основных типа: тип А - концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными контурами бляшки, тип В – эксцентрические стенозы, либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза, тип С – стенозы протяженностью более 20 мм, стенозы, имеющие изъязвленную поверхность, а также диффузные поражения и окклюзии коронарного русла. Критерием окклюзии считалась обструкция коронарного сосуда с отсутствием антеградного коронарного кровотока – TIMI 0 по классификации Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI trial), опубликованной в 1987 году.

Изменения в коронарном русле оценивались по следующим сегментам: ствол левой коронарной артерии; проксимальный, средний и дистальный сегменты передний нисходящей артерии; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты огибающей артерии; проксимальный, средний (при правом типе кровоснабжения) и дистальный сегменты правой коронарной артерии, боковые ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии).

2.3.3.  Коронарошунтография и аортография

Коронарошунтография проводилась трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Под местной анестезией (20-30 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5% раствора лидокаина)  по методу Сельдингера производилась пункция периферической артерии. После установки гемостатического интродьюссера в артерию во всех случаях производилась инъекция гепарина 5000 ЕД. Если продолжительность исследования превышала 1 час, дополнительно выполнялась инъекция гепарина 2500 ЕД. Селективная катетеризация проводилась в следующей последовательности: левая коронарная артерия, правая коронарная артерия, аортокоронарные шунты, маммарокоронарные шунты, при необходимости- аортография восходящей аорты и ангиография левой подключичной артерии.  После смены катетера гемостатический интродьюссер во всех случаях промывался изотоническим физиологическим раствором.

При выполнении шунтографии во всех случаях предпринималась попытка селективной катетеризации аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов для их качественной визуализации. При безуспешности селективной установки катетера в устье шунта производилась либо грудная аортография для контрастирования аортокоронарных шунтов, либо ангиография подключичной артерии для контрастирования маммарокоронарного шунта.

Для селективной катетеризации левой коронарной артерии использовались следующие типы катетеров Judkins Left (3.5, 4, 5, 6), Amplatz Left (1, 2, 3), Multipurpose (A, B). Для селективной катетеризации правой коронарной артерии и аортокоронарных шунтов использовались катетеры Judkins Right (4, 5, 6), Amplatz Right (1, 2), Multipurpose (A, B). Для аортографии и ангиографии левой подключичной артерии использовался катетер Pig-tail.

Инъекция контрастного вещества  (5-8 мл для каждой съемки) при выполнении шунтографии производилась вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения – 12.5 кадров в секунду. 

Грудная аортография проводилась в левой косой проекции 30°, ангиография левой подключичной артерии – в прямой проекции, скорость регистрации изображения – 25 кадров в секунду. Для контрастирования грудной аорты и левой подключичной артерии использовался автоматический инъектор.

При грудной аортографии одномоментно вводилось 60 мл контрастного вещества со скоростью 16 мл в секунду. При ангиографии левой подключичной артерии вводилось 20 мл контрастного вещества со скоростью 5 мл в секунду. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат йогексол (Омнипак).

Качественный и количественный анализ данных шунтографии производился по критериям, аналогичным при выполнении коронарной ангиографии.

2.4. Протокол проведения коронарного стентирования

Коронарное стентирование выполнялось трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Всем пациентам помимо плановой антиангинальной терапии за пять дней до исследования назначалась антитромботическая комбинация препаратов: аспирин 125 мг в сутки в сочетании с тиклидом (500 мг в сутки) либо плавиксом (75 мг в сутки).

Процедуру начинали с пункции бедренной вены под местной анестезией (20-30 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5% раствора лидокаина)  по методу Сельдингера, далее в нее устанавливали гемостатический интродьюссер для проведения (при необходимости) в полость правого предсердия катетера-электрода и осуществления временной кардиостимуляции. Затем производили пункцию периферической артерии и устанавливали в нее гемостатический интродьюссер. Внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 700 ЕД на 1 кг веса пациента. В устье пораженного сосуда селективно устанавливался проводниковый катетер, к которому присоединялась закрытая система для контрастирования, промывания, инвазивной регистрации давления и инфузии лекарственных препаратов.

В дистальный сегмент пораженного сосуда проводили коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма и длиной 190 либо 300 см (Stabilyzer, ATW фирмы CORDIS, США). Затем по проводнику к месту поражения подводили баллонный катетер (Omnipass, U-Pass, Aqua фирмы CORDIS, США) и устанавливали центр баллона в место максимального сужения. Затем выполняли предилатацию (среднее давление – 8 ± 1.8 атм), после чего баллонный катетер удаляли, выполняли внутрикоронарную инъекцию 250 мкг нитроглицерина и производили контрольную коронарографию.

После удаления баллонного катетера по проводнику к пораженному сегменту подводился стент Cypher (CORDIS, США), смонтированный на баллонном катетере. Позиционирование стента производилось с контрольными съемками не менее чем в двух проекциях. Среднее давление при имплантации стента – 14 ± 1.8 атм. После установки стента проводился ангиографический контроль не менее чем в двух ортогональных проекциях.

Ангиографически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки результатов также использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток TIMI 3 по сосуду, на котором производилось эндоваскулярное вмешательство.

После завершения процедуры коронарного стентирования проводниковый катетер удаляли, гемостатический интродьюссер фиксировали к коже. После нормализации АЧТВ гемостатический интродьюссер удаляли и выполняли гемостаз с наложением давящей повязки, после чего налаживали внутривенную инфузии гепарина 1000 ЕД в час в течение суток. В течение суток все больные находились в блоке интенсивного наблюдения, где производились мониторирование ЭКГ, контроль биохимических и общих анализов крови.

2.5. Протокол выполнения операции коронарного шунтирования

Вмешательство начинали с одномоментного выделения аутовенозных трансплантантов и срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантантов использовались поверхностные вены нижних конечностей. До вскрытия перикарда начинали выделение внутренней грудной артерии. Артерию выделяли на всем протяжении, коагулируя и клипируя все ветви ad oculus до места отхождения от подключичной артерии. Дальнейший ход операции проходил в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Аортальную канюлю устанавливали проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола, для венозного дренажа проводили канюлю через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену. Использовали методику полного искусственного кровообращения с гипотермией до 28  ? С с перфузионным индексом 2.4 л/мин/м? (аппарат Stokert, Германия). В восходящий отдел аорты устанавливали кардиоплегическую канюлю. После наложения зажима на аорту и стабилизации параметров гемодинамики через канюлю вводили 400-500 мл кардиоплегического раствора. В полость перикарда помещали замороженный до кашицеобразной консистенции физиологический раствор. Все дистальные анастомозы накладывались с помощью микрохирургической техники. Для наложения проксимальных анастомозов выполняли боковое отжатие аорты. После завершения искусственного кровообращения выполняли дренирование полости перикарда, переднего средостения и плевральных полостей.  Операцию завершали наложением проволочных швов на грудину и послойным ушиванием операционной раны.

2.6. Статистическая обработка материала

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий c? и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости методом Каплана-Мейера.

Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05.

Многофакторный анализ проведен методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 – нет осложнений, 1 – есть осложнения). Логистический регрессионный анализ был выполнен пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Сравнительный анализ результатов в группах инвазивного лечения нативного русла и медикаментозной терапии.

3.1.1. Клиническая и морфологическая характеристика больных.

В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 61.2 ± 9 лет. Обследовано мужчин – 60 (92.3%), женщин- 5 (7.7%). Стенокардия II ФК наблюдалась у 8 (12.3%) пациентов, стенокардия III ФК – у 33 (50.8%) пациентов, стенокардия IV ФК – у 16 (24.6%) пациентов, нестабильная стенокардия – у 8 (12.3%) пациентов. У 7 (10.8%) пациентов выявлена безболевая ишемия, у 13 (20%) – постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 31 (47.7%) больных, недостаточность кровообращения – у 15 (23%). Артериальную гипертензию имели 20 (30.8%) пациентов, сахарный диабет - 8 (12.3%), атеросклероз периферических сосудов -25 (38.5%).  Гиперхолестеринемия выявлена у 46 (70.8%) пациентов, гипертриглицеридемия  у 23 (35.4%), курили 51 (78.5%) больной, страдали ожирением 19 (29.2%).

В группе инвазивной тактики лечения все клинические характеристики достоверно не отличались от аналогичных показателей в консервативной группе. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице № 2.

Таблица № 2. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

В таблице № 3 представлена морфологическая характеристика пациентов в группе с имплантацией покрытых стентов.

Таблица № 3. Морфологическая характеристика пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения нативного русла.

Общий ангиографический успех вмешательства составил 84.3%. Из 31 пациента, которые имели боковую ветвь, отходящую от места стеноза, у 12 (23.5%) больных эндоваскулярные вмешательства проводились с защитой боковых ветвей. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 4 (50% от общего числа неудачных вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1 (12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (3.2%) пациента. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали. Непосредственные ангиографические результаты имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

3.1.2. Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения.

В группе с инвазивной тактикой были обследованы пациенты, которым было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство – 43 пациента. Летальный исход в течение первого года был у  3 больных (4.6%) в группе консервативной тактики и у 1 (2.3%) больного в группе имплантации стентов. Развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (2.3%) больного в группе с инвазивной тактикой. Развитие инфаркта миокарда без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у
2 (4.6%) больного в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 51 (78.5%) больных в группе консервативной тактики и у 7 (16.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативной тактикой и у 4 (9.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в исследуемых группах представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице № 6.

Таблица № 6. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения

Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.

Через год после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 37 (57%) пациентов. У 12 (18.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у  2 (3%) больных результат пробы был отрицательным, 14 (21.6%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 6 (14%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 10 (23.2%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 19 (44.2%) больных, не проводилась проба у 8 (18.6%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице № 7.

Таблица № 7. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через год после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 3.8%, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 7.7%.

3.1.3 Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах консервативной и инвазивной тактикой лечения.

В течение второго года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий инфаркт миокарда развился у  3 (5.8%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 5 (9.6%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умер 1 (2.6%) пациент,  инфаркт миокарда с зубцом Q развился у  2 (5.2%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q – также у 2 (5.2%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 8 (21%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у  4 (10.5%) пациентов.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице № 8.

Таблица № 8. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к концу второго года наблюдения. Рисунок № 1.

Рисунок № 1. Сравнение кривых выживаемости без коронарных событий в

исследуемых группах за двухлетний период наблюдения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через два года после лечения, представлена в таблице № 9.

Таблица № 9. Медикаментозная терапия через два года в исследуемых группах

Через два года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 33 (63.5%) пациентов. У 8 (15.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (1.9%) больного результат пробы был отрицательным, 10 (19.2%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 8 (21%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 9 (23.7%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 14 (36.9%) больных, не проводилась проба 7 (18.4%) больным. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице № 10.

Таблица № 10. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через два года после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 3.8%, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 15.4%.

3.2.Сравнительный анализ результатов в группах инвазивного лечения шунтов  и медикаментозной терапии.

3.2.1. Клиническая и морфологическая характеристика больных.

В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил  61.2 ± 9 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины – 60 (92.3%), 20 (30.8%) пациентов имели артериальную гипертонию,  8 (12.3%) – сахарный диабет, 25 (38.5%) – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена более чем у 70% пациентов. В группе инвазивной тактики лечения все клинические характеристики достоверно не отличались от аналогичных показателей в консервативной группе. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице № 11.

Таблица № 11. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

В таблице № 12 представлена морфологическая характеристика пациентов в группе с имплантацией покрытых стентов.

Таблица № 12. Морфологическая характеристика пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения

Общий ангиографический успех вмешательства составил 63.2%. Вмешательства с защитным устройством от дистальной эмболизации проводились в 29 % (11 пациентов) случаев. В группе стентирования с применением микрофильтров ни в одном случае не отмечено развитие феномена отсутствия кровотока. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 8 (57%) пациентов, провести баллон у 3 (21.55%) пациентов, провести стент у 1 (7.15%) пациента.  У 1 (7.15%) случаев наблюдалось неполное расправление стента, у 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате развития no-reflow.

Непосредственные ангиографические результаты имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения представлены в таблице № 13.

Таблица № 13. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

3.2.2 Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения.

Летальный исход в течение первого года был у  3 больных (4.6%) в группе консервативной тактики и у 1 (4.2%) больного в группе имплантации стентов. Развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (4.2%) больного в группе с инвазивной тактикой. Развитие инфаркта миокарда без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у  2 (8.4%) больных в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у  51 (78.5%) больного в группе консервативной тактики и у 5 (20.8%) больных в группе инвазивной тактики. Проведение повторного АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативной тактикой и у 3 (12.5%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в исследуемых группах представлены в таблице № 14.

Таблица № 14. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице № 15.

Таблица № 15. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения

Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.

Через год, после проведенного лечения, пациентам в исследуемых группах была выполнена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 37 (57%) пациентов. У 12 (18.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у  2 (3%) больных результат пробы был отрицательным, 14 (21.6%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 5 (20.8%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 4 (16.8%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 10 (41.6%) больных, не проводилась проба у 5 (20.8%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице № 16.

Таблица № 16. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через год после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 10%, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 15%.

3.2.3. Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах консервативной и инвазивной тактики лечения.

В течение второго года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий инфаркт миокарда развился у  3 (5.8%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 5 (9.6%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умер 1 (5%) пациент,  инфаркт миокарда с зубцом Q развился у  2 (10%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q также у 2 (10%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 12 (60%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у  5 (25%) пациентов.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице № 17.

Таблица № 17. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами к концу второго года наблюдения. Рисунок № 2

Рисунок № 2. Сравнение кривых выживаемости без коронарных событий в
исследуемых группах за двухлетний период наблюдения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через два года после лечения, представлена в таблице № 18.

Таблица № 18. Медикаментозная терапия через два года в исследуемых группах

Через два года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была одинаковой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 33 (63.5%) пациентов. У 8 (15.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (1.9%) больного результат пробы был отрицательным, 10 (19.2%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 12 (60%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у  3 (15%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у  1 (5%) больного, 4 (20%) больным проба не проводилась.  Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице № 19.

Таблица № 19. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) не отличались между группами.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через два года после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 10%, прогрессия атеросклероза в других сегментах шунтов – 25%.

3.3. Многофакторный  анализ клинических и морфологических предикторов неблагоприятных событий у больных с имплантацией стентов.

Был проведен многофакторный анализ клинических и морфологических предикторов неблагоприятных событий у больных  с имплантацией стентов. К неблагоприятным событиям относится рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность. Определено, что факторами риска неблагоприятных событий у больных  с имплантацией стентов являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента (таблица № 20 и рисунок № 3).

Таблица № 20. Многофакторный анализ предикторов неблагоприятных коронарных событий после инвазивного лечения.

* р < 0.05 – факторы риска неблагоприятного прогноза (рецидив стенокардии + ИМ + коронарная летальность)

Рисунок № 3. Данные многофакторного анализа (давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента – независимые факторы риска неблагоприятных событий).

Выполненная коронарошунтография в отдаленном периоде после стентирования нативного коронарного русла и шунтов позволила выявить, что более частый возврат стенокардии у пациентов после АКШ, подвергнутых инвазивной тактике лечения шунтов, связан с более высоким уровнем рестеноза и прогрессированием атеросклероза в ранее непораженных сегментах. При стентировании шунтов частота рестеноза через 2 года наблюдения составила 10%, а прогрессия атеросклероза 25%, а при стентировании нативного коронарного русла 3.8% и 15.4% соответственно (таблица №21 и таблица № 22).

Таблица №21 Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в  группе стентирования нативных артерий.  

Таблица №22 Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в  группе стентирования шунтов.  

Подводя краткий итог полученным результатам, необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые возможности для расширения показаний к выполнению эндоваскулярных операций больным с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Высокая эффективность нового поколения стентов в снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде позволяет использовать их у больных с различными клиническими формами ИБС и морфологическими вариантами поражения коронарных сосудов. 

Инвазивное лечение больных с рецидивом стенокардии после операции АКШ длительное время было сопряжено с высоким риском развития острых осложнений, частота развития которых при ангиопластике и стентировании венозных шунтов была значительно выше аналогичного показателя при вмешательствах в нативном коронарном русле. Создание эндоваскулярных микрофильтров открывает новые возможности в лечении таких больных. Как свидетельствуют полученные в нашей работе результаты, применение эндоваскулярных микрофильтров уменьшает риск периоперационных осложнений. Использование микрофильтров предотвращает вероятность микроэмболизации  дистального русла во время имплантации стента, тем самым, исключая возможность развития острых осложнений. Другим ограничивающим фактором, снижавшим эффективность эндоваскулярного лечения в отдаленные сроки после вмешательства было развитие повторного сужения стента после его имплантации. Как показывают наши данные, имплантация стента c лекарственным покрытием Cypher в реканализированные хронические окклюзии нативного русла позволяет успешно предотвратить пролиферацию клеток в зоне рестеноза и улучшить эффективность лечения через 1 и 2 года после стентирования. Тем не менее, использование стентов Cyher у пациентов с реканализированными  хроническими окклюзиями шунтов, при хороших показателях эффективности лечения через 1год, показывает значительное снижение эффективности лечения через 2 года после имплантации стента.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Результаты эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзионным поражением нативного коронарного  русла в отдаленном периоде.

Возобновление стенокардии у пациентов, перенесших ранее аорто – коронарное шунтирование ставит перед клиницистами трудную задачу в выборе тактики лечения. Выполнение повторной хирургической реваскуляризации является более сложной процедурой. Операционная летальность в этих случаях может составлять от 3 до 11%, симптоматическое улучшение после повторной операции происходит у 60-70% пациентов, против 80-90%- после первичного АКШ.  После выполнения повторного оперативного вмешательства 5-летняя выживаемость колеблется от 75 до 86% , против 80-91%- после первичного. Возврат стенокардии III-IV ФК через 5 лет после повторной операции имеет место практически у половины пациентов.

Применение консервативной терапии в этих случаях позволяет исключить риск, связанный с операционной смертностью, уменьшить вероятность развития фатальных сердечных осложнений, но в тоже время не может радикально изменить ситуацию и пациенты вынуждены ограничивать физическую активность и принимать большое количество препаратов.

Преимуществом менее травматичных эндоваскулярных операций (ТЛБАП и стентирование  нативных коронарных артерий и шунтов) является с одной стороны - снижение уровня операционного риска, а с другой – значительное улучшение качества жизни, в сравнении с медикаментозной терапией. Однако, эндоваскулярное лечение окклюзионных поражений коронарного русла и шунтов представляет собой значительную проблему для интервенционных кардиологов, которая обусловлена сложностью прохождения окклюзии и высоким уровнем рестеноза в отдаленном периоде. Тем не менее, накопление опыта и непрерывное совершенствование инструментария способствуют значительному улучшению результатов лечения у данной категории больных. Так, появление коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля с улучшенными техническими параметрами способствовало значительному повышению успеха реканализации хронических окклюзий, а использование стентов с лекарственным покрытием позволяет снизить частоту рестеноза в отдаленном периоде (Lotan. C.).

Исследования, TOAST- GISE, PRISON II, Barlis et al.,  сообщают об успешных реканализациях хронических окклюзий в 65- 85% случаев. К основным причинам неудач относятся невозможность проведения проводника, баллона, стента дистальнее окклюзии (Suero JA et. al., Aziz S et. al, Hove A et. al., Miqliorini A et. al.). Эти данные совпадают с результатами нашего исследования. Так в группе стентирования окклюзионного поражения нативного коронарного русла успех вмешательства составил 84.3%. Неудачные вмешательства были связаны с технической невозможностью провести проводник у 4 (50% от общего числа неудачных вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1 (12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (3.2%) пациента. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали.

Полученные в нашей работе данные совпадают с результатами основных исследований, посвященных лечению хронических окклюзий коронарного русла с использованием стентов Сypher.  Так, необходимость в повторных реваскуляризациях составляет (3.7 - 6% через 1 год, 6.4 - 12% через 2 года, рестеноз (10- 19%), развитие кардиологических осложнений (5-15%) (Ong AT et.al., Lotan. C. et.al.).

Через 1 год в группе наших пациентов с инвазивной тактикой лечения нативных артерий у пациентов ИБС после АКШ такие показатели как, летальный исход, развитие ИМ с зубцом Q, развитие ИМ без зубца Q, необходимость в проведении повторной реваскуляризации были ниже в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия, но различие статистически не достоверное. В тоже время наличие симптомов стенокардии чаще наблюдалось в группе пациентов с консервативной тактикой лечения – у 51 пациента (78.5%) по сравнению с группой имплантации стента – у 7 (16.3%), различие статистически достоверное. Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов препаратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов (61.5% против 16.3%). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, проведенной через 1 год, была достоверно выше в группе стентирования. Основные показатели ВЭМ-пробы (продолжительность и мощность нагрузки) были выше у больных в группе имплантации стентов по сравнению с группой консервативной терапии.

Через 2 года в группе с инвазивной тактикой лечения такие показатели как, летальный исход, развитие ИМ с зубцом Q, развитие ИМ без зубца Q, необходимость в проведении повторной реваскуляризации также были ниже в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия, но различие статистически не достоверное. Вместе с тем, увеличилось количество пациентов с симптомами стенокардии в группе с инвазивной тактикой с 16.3% до 21%, а в группе с консервативной тактикой количество таких пациентов незначительно снизилось с 78.5% до 75%. Однако, различие в количестве пациентов с симптомами стенокардии в этих группах  статистически достоверное (21% против 75%). Проведение повторной реваскуляризации потребовалось у 11 (21.2%) пациентов в консервативной группе и у 4 (10.5%) в группе имплантации стента, различие статистически достоверное. Через 2 года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, проведенной через 2 года, была достоверно выше в группе стентирования, несмотря на то, что основные показатели ВЭМ-пробы (продолжительность и мощность нагрузки) снизились в обеих группах.

Данные клинических обследований, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о значительно лучших годичных и двухгодичных результатах у пациентов, перенесших эндоваскулярное  лечение нативного коронарного русла, в сравнении с группой пациентов с  консервативной тактикой лечения.  Летальность и частота развития инфаркта миокарда не отличалась в исследуемых группах через 1 и 2 года после вмешательства. Тем не менее, пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 4.8 раза через 1 год и в 3.5 раза через 2 года в сравнении с группой с консервативной терапией. Необходимость в проведении повторных процедур реваскуляризации через 2 года была меньше в 2 раза в группе стентирования. У больных с имплантацией стентов через 1 год и 2 года после лечения наблюдалась лучшая толерантность к физической нагрузке и меньшая потребность в приеме нитратов.

4.2 Результаты эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзионным поражением шунтов  в отдаленном периоде.

В доступной литературе мы не встретили сообщений о эндоваскулярном лечении с использованием стентов Cypher окклюзионных поражений шунтов. Основные обзоры в мировой литературе посвящены инвазивному лечению стенозированных шунтов. Вопрос лечения атеросклеротического поражения в венозных шунтах остается спорным в интервенционной кардиологии. Применение стентов с лекарственным покрытием позволило улучшить непосредственные результаты такого лечения. По данным разных авторов, при сравнении эффективности стентов с лекарственным покрытием и обычных стентов у больных с атеросклеротическим поражением шунтов, получены убедительные данные о преимуществе применения стентов Cypher. Так, через 6мес. в группе пациентов, которым были имплантированы стенты Cypher  большие кардиальные осложнения встречались в 11.5% случаев, а в группе применения  обычных стентах - 28%, рестеноз 10% и 26.7%, необходимость в повторных реваскуляризациях - 5% и 23.1% соответственно (Ge L.,Chu WW, исследование PRISC). Полученные данные согласуются с результатами основных исследований, посвященных использованию стентов с лекарственным покрытием у пациентов с атеросклеротическим поражением нативных коронарных артерий. В настоящее время появились сообщения о увеличении риска сердечных осложнений у пациентов с поражением шунтов со стентами Cypher, а также об отсутствии преимуществ в клинической эффективности покрытых стентов над обычными стентами в отдаленном периоде (Vermeersch P., Vignaly L., Bansal D., Pucelikova T). В рандомизированном исследовании DELAYD PRISC приводятся данные о повышение смертности через 3 года в группе пациентов с Cypher, в сравнении с обычными металлическим стентами, частота инфарктов миокарда и повторной реваскуляризации в этих группах достоверно не отличалась.  Gioia et al. приводят данные, свидетельствующие о том, что преимущество полученное в улучшении клинического состояния больных через 1 год после лечения в группе больных со стентами с покрытием над группой с обычными стентами теряется ко 2 году. Так, через 2года сердечные осложнения в группе покрытых стентов были у  81%, а в группе с обычными стентами у 82% больных, смертность и повторные реваскуляризации также были сходны 6% и 14% в каждой группе. 

Другие коллективы авторов докладывают об улучшении результатов эндоваскулярного лечения после применения покрытых стентов в сроки от 1 года до 5лет (Ramana RK, Minutello RM, Ellis SG). При этом достоверно снижается частота повторных реваскуляризаций, больших кардиальных осложнений. 

Наличие противоречивых данных оставляет актуальным необходимость изучения клинической эффективности стентов Cypher  в отдаленном периоде для выбора правильной тактики эндоваскулярного лечения больных после АКШ с поражением венозных шунтов.

В нашем исследовании общий ангиографический успех при вмешательствах на окклюзионных поражениях составил 63.2%. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 8 (57%) пациентов, провести баллон у 3 (21.55%) пациентов, провести стент у 1 (7.15%) пациента.  У 1 (7.15%) случаев наблюдалось неполное расправление стента, у 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате развития no-reflow. У 11 (29%) пациентов стентирование проводилось с защитным устройством от дистальной эмболизации, ни у одного из этих пациентов не было получено острых тромбозов шунтов. Острый тромбоз стента развился у 1 (7.15%) пациента в результате развития no- reflow.

Через 1 год в группе с инвазивной тактикой лечения шунтов наблюдались более низкие показатели летального исхода, развития ИМ с зубцом Q, развития ИМ без зубца Q, необходимость в проведении повторного АКШ, в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия, но эти различия статистически были не достоверные. Однако, наличие симптомов стенокардии чаще наблюдалось в группе пациентов с консервативной тактикой лечения – у 51 пациента (78.5%) по сравнению с группой имплантации стента – у 5(20.8%), различие статистически достоверное. Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов (61.5% против 29%). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, проведенной через 1 год, была достоверно выше в группе стентирования. Основные показатели ВЭМ-пробы (продолжительность и мощность нагрузки) были выше у больных в группе имплантации стентов по сравнению с группой консервативной терапии.

Через 2 года в группе с инвазивной тактикой лечения такие показатели как, летальный исход, развитие ИМ с зубцом Q, развитие ИМ без зубца Q, необходимость в проведении повторной реваскуляризации были выше в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия. Количество пациентов с симптомами стенокардии в группе с инвазивной тактикой оставалось ниже, чем в группе с консервативной терапией - 12 (60%) против 29 (75%), но это различие уже было статистически не достоверным. Через 2 года после лечения у больных с инвазивной тактикой необходимость в приеме нитратов была сопоставима с группой, в которой проводилась только консервативнавя терапия (70% против 73%). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, проведенной через 2 года, показала снижение эффективности эндоваскулярного лечения. Основные показатели ВЭМ-пробы (продолжительность и мощность нагрузки) снизились в обеих группах.

Таким образом, клинических данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о лучших годичных результатах у пациентов, перенесших эндоваскулярное  лечение шунтов, в сравнении с результатами у пациентов с консервативной тактикой лечения.  Летальность и частота развития инфаркта миокарда, необходимость в проведении повторного АКШ не отличалась в исследуемых группах через 1 год после вмешательства. Тем не менее, через 1 год пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 3.8 раза, у пациентов наблюдалась лучшая толерантность к физической нагрузке и меньшая потребность в приеме нитратов в сравнении с группой с консервативной терапией. Однако, через 2 года отмечено снижение эффективности эндоваскулярного лечения. Летальность и частота развития инфаркта миокарда, необходимость в проведении повторной реваскуляризации не отличались в исследуемых группах. Несмотря на то, что пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 1.3 раза (различие статистически не достоверное), толерантность к физической нагрузке и потребность в приеме нитратов не отличались в исследуемых группах.

4.3 Результаты эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзионным поражением нативного русла и шунтов  в отдаленном периоде.

Как свидетельствуют полученные в нашем исследовании результаты, эндоваскулярное лечение нативного русла с использованием стентов Cypher в большинстве случаев позволяет добиться хорошего отдаленного ангиографического и клинического результата. Такой метод лечения обладает большей эффективностью в сравнении с эндоваскулярным лечением шунтов. Общий ангиографический успех при вмешательствах на окклюзионных поражениях нативного русла 84.3% и 63.2% при вмешательствах  на шунтах.

В обеих группах основные неудачи были связаны с техническими проблемами: не возможность проведения проводника дистальнее окклюзии (в 50% случаях в группе инвазивного лечения нативного русла и в 57% случае в группе инвазивного лечения шунтов); не возможность проведения баллона (25% и 21.6% соответственно); не возможность провести стент (12.5% и 7.15% соответственно). У 1 (7.15%) пациента в группе лечения шунтов возник острый тромбоз шунта в результате развития феномена no- reflow.

Через 1 год после вмешательства показатели смертности, развития ИМ с зубцом Q, развития ИМ без зубца Q, необходимость в проведении повторного АКШ были ниже в группе лечения нативного русла. Потребность в нитратах была ниже в группе лечения нативного русла. Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы была выше в группе лечения нативного русла. Основные показатели ВЭМ- пробы  (продолжительность и мощность нагрузки) были выше у больных в группе лечения нативного русла по сравнению с группой лечения шунтов.

Через 2 года после вмешательства показатели смертности, развития ИМ с зубцом Q, развития ИМ без зубца Q были также ниже в группе лечения нативного русла. Рецидив симптомов стенокардии чаще наблюдался в группе лечения шунтов (у 12 (60%) пациентов и у 8(21%) в группе лечения нативного русла), необходимость в проведении повторной АКШ также была выше в группе лечения шунтов (5 (25%) пациентов и 4 (10.5%) в группе лечения нативного русла). Потребность в нитратах была ниже в группе лечения нативного русла (47.4% пациентов и 70% в группе лечения шунтов). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы была выше в группе лечения нативного русла. Основные показатели ВЭМ- пробы  (продолжительность и мощность нагрузки) были выше у больных в группе лечения нативного русла по сравнению с группой лечения шунтов.

Таким образом, через 1 год после проведенного эндоваскулярного вмешательства, результаты лечения при помощи стентов Cypher в окклюзированных нативных коронарных артериях и шунтах сопоставимы. Через 2 года в группе лечения нативного русла с симптомами стенокардии пациентов было меньше в 2.8 раза, чем в группе лечения шунтов, а необходимость выполнения повторного АКШ в 2.4 раза ниже. У больных с имплантацией стентов в нативное русло через 2 после лечения наблюдалась лучшая толерантность к физической нагрузке и меньшая потребность в приеме нитратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца является самой распространенной причиной инвалидизации и смертности лиц зрелого возраста. Выбор метода лечения ИБС остается актуальной задачей современной медицины. На сегодняшний день хирургические и эндоваскулярные методы реваскуляризации занимают лидирующие позиции в лечении этого тяжелого заболевания.  К преимуществам этих методов перед медикаментозной терапией относится возможность восстановления нормального коронарного кровотока, что позволяет предотвратить развитие повторных инфарктов миокарда, улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.

Хирургическое лечение ИБС получило широкое применение в клинической практике. Выполненная операция аортокоронарного шунтирования позволяет долгое время осуществлять адекватное кровоснабжение миокарда через венозные и артериальные шунты. А совершенствование техники анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, накопление опыта оперирующим персоналом сделали операцию аортокоронарного шунтирования эффективной и безопасной. Однако продолжительность эффективного функционирования у различных шунтов неодинаковая.  По данным многих авторов, артериальные и,  в частности, маммарокоронарные шунты в меньшей степени подвержены атеросклерозу и потому дольше обеспечивают необходимую перфузию коронарного кровотока.  Венозные шунты, в связи с морфологическими и анатомическими различиями вен и артерий, имеют меньший запас прочности и раньше перестают функционировать. В течение первых 12-18 месяцев это происходит в результате  тромбоза, гиперплазии интимального слоя и атероматоза, а в более позднее время, когда венозные шунты подвергаются так называемой «артериализации», то есть обретают необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы, становятся местом развития атеросклероза.

Стенотические и окклюзионные поражения шунтов из – за прогрессирования атеросклероза и ограниченных ресурсов жизнеспособности аортокоронарных шунтов являются причиной  рецидивирования стенокардии, развития инфарктов миокарда и смерти пациентов. Таким пациентам необходимо проведение повторных хирургических операций, которые сопряжены с бо'льшим операционным риском и серьезным прогнозом. Это становится особенно актуальным в наши дни, когда операции АКШ проводятся уже у 35- 45- летних лиц. Выполнение ТЛБАП и стентирований коронарных артерий и шунтов позволяет обеспечить надежную профилактику развития фатальных осложнений, за короткий срок вернуть пациента к повседневной жизни и отсрочить проведение повторной хирургической реваскуляризации.

По данным ряда авторов, результаты эндоваскулярного лечения у пациентов с возвратом стенокардии после коронарного шунтирования хуже по сравнению с первичным вмешательством. Отмечается более высокий уровень осложнений, связанный с феноменами дистальной эмболии, низкого кровотока или no- reflow, развития инфарктов миокарда в раннем послеоперационном периоде и высокая частота рестеноза в отдаленном периоде.

Однако, непрерывное совершенствование инструментария привело к созданию стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. Результаты рандомизи­рованных исследований FIM, RAVEL, SIRIUS, TAXUS, ASPECT, ELUTES, PRISON II и др. [5, 7, 8, 11, 13, 15, 19, 20, 26] свидетельствовали о высокой эффективности этих стентов в снижении частоты рестенозирования и повторных вмешательств в отдаленном периоде у больных ИБС. В настоящее время  стенты с лекарственным покрытием повсеместно используются при лечении пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, при реканализации окклюзий коронарных артерий, при рестенозах ранее имплантированных стентов, при наличии у пациентов сахарного диабета.

Использование стентов с лекарственным покрытием позволяет улучшить результаты эндоваскулярного лечения и у больных после АКШ с окклюзированным нативным руслом или шунтами.

Результаты стентирования у больных с окклюзионным поражением нативных коронарных артерий в нашем исследовании подтверждают высокую эффективность данного вида лечения. Двухгодичные клинические результаты у этой тяжелой категории больных после имплантации стентов с лекарственным покрытием свидетельствуют о том, что рецидив стенокардии через 2 года после лечения 21%. В отдаленном периоде ангиографически обследовано более 50% больных, лишь у 3.8% выявлены признаки гемодинамически значимого рестеноза.

Наибольшие сложности возникали у нас при лечении пациентов с поражением аортокоронарных шунтов, патологические процессы и морфология которых отличаются от нативного коронарного русла. Как свидетельствуют данные литературы и результаты нашего исследования, диффузный атеросклероз аутовенозных шунтов создает угрозу дистальной эмболизации частицами атеросклеротических бляшек. В связи с этим на сегодняшний день является актуальным использование технологий, для профилактики данного осложнения.

В настоящее время в клинической практике успешно применяются специальные микрофильтры-ловушки, смонтированные на коронарном проводнике и содержащие микропоры, которые пропускают форменные элементы крови, но задерживают фрагменты атеросклеротических и тромботических масс. Опыт клинического применения этих устройств небольшой, тем не менее, накопленные к настоящему моменту практические результаты свидетельствуют о безопасности и эффективности данной технологии в предупреждении эмболизации дистального русла при вмешательстве на атеросклеротически измененных аутовенозных шунтах.

В нашем исследовании стентирование шунтов с применением эндоваскулярных микрофильтров выполнено 11 пациентам. Ни в одном случае мы не наблюдали ангиографических признаков дистальной микроэмболизации во время процедуры. Также не отмечалось клинических признаков повреждения миокарда в послеоперационном периоде.

Эффективность эндоваскулярного лечения с применением стентов  Cypher окклюзированных шунтов в отдаленном периоде по нашим данным ниже, чем лечения окклюзированных нативных артерий. Более чем в 2.5 раза через 2 года в группе лечения шунтов больше пациентов с симптомами стенокардии, чем в группе лечения нативных артерий и в 2 раза выше необходимость проведения повторного АКШ.

Для повышения эффективности эндоваскулярного лечения наиболее сложной категории, по нашему мнению, пациентов с необходимостью в повторных процедурах реваскуляризации после оперативного вмешательства, необходимо вести дальнейшую разработку стентов на новых полимерных основах  с лекарственным покрытием, что позволит улучшить результаты эндоваскулярного лечения больных. Изучение их эффективности и безопасности в ближайшее время будет являться актуальной темой для научных исследований.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС после АКШ с имплантацией стентов в нативное коронарное русло через год после эндоваскулярного вмешательства частота  рецидивов стенокардии (16.3%) была ниже по сравнению с консервативной группой (78.5%, р < 0.05). В группе эндоваскулярного лечения потребность в приеме нитратов (16.3%) также ниже в сравнении с консервативной группой (61.5%, р < 0.05). Основные параметры ВЭМ- пробы были достоверно выше в группе эндоваскулярного лечения по сравнению с консервативной группой.
2. Через 2 года после имплантации стентов в нативное коронарное русло у больных ИБС после АКШ частота рецидивов стенокардии (21%) была ниже по сравнению с консервативной группой (75%, р < 0.05), потребность в проведении повторной реваскуляризации также ниже (10.5% против 21.2% в группе консервативной терапии р < 0.05). В группе эндоваскулярного лечения потребность в приеме нитратов (21%) также оставалась ниже в сравнении с консервативной группой (73%, р < 0.05). Основные параметры ВЭМ- пробы были достоверно выше в группе эндоваскулярного лечения по сравнению с консервативной группой.
3. Использование стентов Cypher при эндоваскулярных вмешательствах при окклюзионных поражениях коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ позволяет снизить частоту рестеноза до 3.8%, при этом прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 15.4%.
4. Через один год у больных ИБС после АКШ с имплантацией стентов в шунты частота рецидивов стенокардии (20.8%) была ниже по сравнению с консервативной группой (78.5%, р < 0.05). В группе эндоваскулярного лечения потребность в приеме нитратов (29%) также ниже в сравнении с консервативной группой (61.5%, р < 0.05). Основные параметры ВЭМ- пробы были достоверно выше в группе эндоваскулярного лечения по сравнению с консервативной группой.
5. Через 2 года после эндоваскулярного лечения шунтов у больных ИБС, перенесших АКШ, частота рецидивов стенокардии составила 60%, в консервативной группе- 75% (р > 0.05), потребность в проведении повторной реваскуляризации составила 25% , а в группе консервативной терапии 21.2% (р > 0.05). В группе эндоваскулярного лечения потребность в приеме нитратов, а также основные параметры ВЭМ- пробы достоверно не отличались по сравнению с консервативной группой.
7. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стентов Cypher при окклюзионных поражениях шунтов у больных ИБС после операции АКШ позволяет снизить частоту рестеноза до 10%, прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 25%.
 8. Факторами риска неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность) у больных  с имплантацией стентов являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Имплантация покрытых стентов Cypher в окклюзированные нативные артерии у больных после АКШ сопровождается высокой клинической эффективностью и низкой частотой рестеноза, что позволяет использовать стентирование как метод выбора при этом типе поражения коронарных артерий.
• Имплантация покрытых стентов Cypher в окклюзированные шунты у больных после АКШ сопровождается высокой частотой рестеноза и прогрессией атеросклероза, что приводит к стиранию достоверных различий между инвазивной и консервативной тактикой ко 2 году наблюдения, этот факт необходимо учитывать при выборе тактики лечения.
• При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ,  предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла.
• При стентировании шунтов предпочтительно использовать эндоваскулярные микрофильтры, поскольку развитие дистальной эмболии, по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.

Список литературы

1. Оганов Р.Г. 2002г.
2. Миняев В.А., Вишняков Н.И. 2003г.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудис¬тая хирургия — 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006. С. 4-29.
4. Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г., Самородская И. В. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и пер¬спектив развития // Грудная и серд.-сосуд, хир. -2002. -№3. -С. 4-11.
5. Spodick D. H. Cardiology 1999 // Ann. Intern. Med. - 2000. - Vol. 133, № 3. - P. 244.
6. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. Русский медицинский журнал.- Том 10, №19, стр. 871- 873
7. Veterans Administration Coronary Artery Bypass Syrgery Cooperative Study group. Eleven-year survival in the Veterans Administration Randomized Trial of coronary bypass syrgery for stable angina. N Engl J Med 1984; 311: 1333-9.
8. Varnauskas E, European Coronary Syrgery Study Group. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332-7.
9. Марцинкявичюс А., Яблонскене Д., Палющинская М. и др. Оценка отдаленных результатов АКШ у больных ИБС в зависимости от фукционального состояния шунтов //Грудная и сердечно-сосуд.хирургия.-1990.-№ 3.-С.17-20.
10. Навицкас Р.С, Киндурис Ш.Ю. и др. Оценка ближайших и отдаленных результатов операций АКШ и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики// Кардиология.-1994.-№8.-С.39-43.
11. Степанова В.Д. Отдаленные результаты АКШ у больных ИБС: Дисс. канд.мед.наук.-М.,1985.
12. Brener S.J., Ellis S.G. Repeat revascularization in patients with prior CABG: angioplasty or surgery? // ACC Curr.J.Review.-1997.-Vol.6.-P.42-44.
13. Жбанов И.В., Батрынак А.А, Шабалкин Б.В. Использование внутренних грудных артерий при повторной реваскуляризации миокарда //Грудная и сердечно-сосуд.хирургия.-1994.-№ 1.-С.18-20
14. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 616-26.
15. Loop FD, Cosgrove DM. Repeat coronary bypass surgery: selection of cases, surgical risks and long-term outlook. Mod Consepts Cardiovasc Dis 1986; 55: 31-6.
16. Schaff HV, Orzulak TA, Gersh BJ. The morbidity and mortality of re-operation for coronary artery disease and analysis of late results with use of actuarial estimate of event-free interval. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 508-15
17. Cameron A, Kemp HG, Green GE. Re-operation for coronary artery disease. Circulation 1988; 78 (suppl I): I 158-62.
18. Reeder GS, Bresnahan JF, Holmes DR Jr. Angioplasty for aorto-coronary bypass graft stenosis. Mayo Clin Proc 1986; 61: 14-19.
19. Reeves F., Bonan R., Cote H. Long-term angiographic follow-up after angioplasty of venous coronary bypass grafts. Am Heart J 1991; 122: 620-627.
20. Ford WB, Wholey MH, Zikria EA. Percutaneous transluminal dilation of aortocoronary saphenous vein bypass grafts. Chest 1981; 5: 529-35.
21. Douglas JS Jr, Gruentzig AR, King SB III. . Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 745-54.
22. Алекян Б.Г. Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Матер.Международ.науч.конф.-Архангельск,1996г.-С.2.
23. Алекян Б.Г. Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования //Грудная и сердечно-сосуд.хирургия.-1996.-№ 6.-С.23.
24. Tan K.H., Henderson R., Sulke N. Et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary artery bypass grafting: Ten years experience// Cath.Cardiovasc.Diagn.-1994.-Vol.32.-P.-11-17.
25. De Feuter PJ, Vos J, Rensing BJ. Antirestenosis trials. Curr Interv Cardiol Rep 2000; 2: 326-31.
27.Teirsten PS, Massullo V, Jani S et al. Catheter based radiotherapy to inhibit retenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997; 336: 1697-703.
28. Teirstein PS, Kuntz RE. New frontiers in interventional cardiology: intravascular radiation to prevent restenosis. Circulation 2001; 104: 2620-6.
29. Waksman R. Vascular brachytherapy: applications in the era of drug-eluting stents. Rev Cardiovasc Med 2002; 3 (Suppl. 5): S23-30.
30. Popma J. Final angiographic results of the SIRIUS Trial. Presented at Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, Washington DC, 2002.
31. Waugh J., Wagstaff A.J. The Paclitaxel (TAXUS (trade mark))-Eluting Stent: A review of its use in the management of de novo coronary artery lesions // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. – 2004. – Vol. 4, № 4. – P. 257-268.
32. Schofer J., Schluter M. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS) // Amer. J. Ther. – 2004. – Vol. 11, № 3. – P. 218-228.
33. Holmes D.R. Jr., Leon M.B. Moses: Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial // Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 5. – P. 508-514.
34. Kaluza G.L., Gershlick A.H. Inhibition of restenosis with a paclitaxel-eluting, polymer-free coronary stent: the European evaLUation of pacliTaxel Eluting Stent (ELUTES) trial // Amer. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 94, № 2. – P. 99-201.
35. Fajadet J., Perin M., Hayashi E. 210 - day follow-up of the RAVEL Study: A randomized study with the sirolimus-eluting BX Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions. J Am Coll Cardiology 2002; 39: Suppl A (250).
36. Colombo A., Fajadet J., G. Schuler. 365-day follow-up of the RAVEL study: a randomized study with sirolimus-eluting BX Velocity balloon-expandable stent. European Heart Journal 2002; 4: Suppl A (264).
37. Lemos P.A., Lee C.H, Degertekin M. et al. Early outcome after sirolimus-eluting stent implantation in patients with acute coronary syndromes: insights from the Rapamycin – Eluting Stent Evaluation At Rotterdam Cardiology Hospital-(RESEARCH) registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2093- 2099
38. Ю.Н.Беленков, А.П.Савченко, Н.М. Данилов, А.А.Лякишев. Первый опыт применения сиролимус- покрытых стентов Cypher в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 2004; 3: 9-14
39. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И. и др. Первые результаты применения стентов с лекарственным покрытием «Cypher» у боль¬ных ишемической болезнью сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 2003. — № 6. — С. 34—39.
40. Ю.Н.Беленков, Ю.Г.Матчин, Т.Г.Горгадзе, А.А.Лякишев, А.П.Савченко Применение сиролимуспокрытых стентов "Cypher" у больных ИБС с различными типами поражения коронарных артерий "Вестник рентгенологии и радиологии", №3, 2006 г.
41. Б. Тиряки, И.В. Першуков, В.В. Лопоухова, А.Н. Самко. Госпитальные и отдаленные результаты применения покрытого сиролимусом коронарного стента Cypher. Кардиология 2006; 1: 4-7
42. В.В. Буза, В.В. Лопоухова, И.В. Левицкий, А.Н. Самко. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием. Кардиология 2007; 6: стр.85
43. Brunner- La Rocca, Kaiser C. Pfisterer M/ BASKET-LATE www.medscape.com/viewarticle/529648
45. Minutello RM, Bhagan S, Sharma A, Slotwiner AJ Long-term clinical benefit of sirolimus-eluting stents compared to bare metal stents in the treatment of saphenous vein graft disease. J Interv Cardiol. 2007 Dec;20(6):458-65.
46. Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, Van den Heuvel P, Convens C, Van den Branden F, Van Langenhove G; DELAYED RRISC (Death and Events at Long-term follow-up AnalYsis: Extended Duration of the Reduction of Restenosis In Saphenous vein grafts with Cypher stent) InvestigatorsIncreased late mortality after sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in diseased saphenous vein grafts: results from the randomized DELAYED RRISC Trial. J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 17;50(3):261-7.
47. Bansal D, Muppidi R, Singla S, Sukhija R Percutaneous intervention on the saphenous vein bypass grafts-long-term outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Jan 1;71(1):58-61
48. Pucelikova T, Mehran R, Kirtane AJ, Kim YH, Short- and long-term outcomes after stent-assisted percutaneous treatment of saphenous vein grafts in the drug-eluting stent era. Am J Cardiol. 2008 Jan 1;101(1):63-8.
49. Болезни сердца и сосудов. В 4т.Т.2.-М.Медицина,1992.-С.-5-136.
50. Gruentzig AR, Senning A, Siengenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979; 301:61-68.
51. Rupprecht HJ, Hamm CW, Ischinger T, et all: Angiographic follow-up of the German Angioplasty vs Bypass-surgery Investigation (GABI-Trial). Circulation 1993; 88: 501 –506.
52. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335: 217-220.
53. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology / Ryan T. J., Faxon D. D., Gunnar R. M. // J Am Coll Cardiol 1988; 12: 529.
54. Foley dp, Serruys PW. Provisinal stenting – stent-like balloon angioplasty: evidence to define the continuing role of balloon angioplasty for percutaneous coronary revascularization. Semin Intervent Cardiol 1996; 1: 269-73
55. Di Mario C, Moses J, Anderson T. Multicenter randomized comparison of early clinical events after primary stenting or balloon angioplasty in 619 patients (abstr). Circulation 1998; 98 Suppl I: I – 228.
56. Sangiorgi G, Taylor A, Farb A. Histopatology of postpercutaneous transluminal coronary angioplasty remodeling in human coronary arteries. Am Heart J 1999; 138: 680-87.
57. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty // N. Engl. J. Med. — 1987.-Vol. 316.- P. 701-706.
58. Tilli FV, Aliabadi D, Kinn JW. Real life stenting: a comparison of target vessel revascularization in BENESTENT-STRESS lesions to non-BENESTENT-STRESS lesion (abstr). Circulation 1996; 94 Suppl I:I – 332.
59. Serruys PW, Emanuelsson H, van der Giessen W, et al: Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries: Early out-come of the BENESTENT II Pilot Study. Circulation 1996; 93: 412-422.
60. Betriu A, Masotti M, Serra A. Randomized comparison of stent implantation and balloon angioplasty in the treatment of de novo coronary artery lesions (START). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1498-506.
61. Sawada Y, Nosaka H, Kimura T, et al: Initial and six-month outcome of Ralmaz-Schatz stent implantation: STRESS/BENESTENT equivalent versus nonequivalent lesions. J Am Coll Cardiol 1996; 27 (suppl A): 252 A.
62. Beyar R., Roguin A. The sirolimus coated stent: will the Achilles heel of interventional cardiology fi¬nally be cured? // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. -P. 2054-2057.
63.Holmes D. R. Jr, Savage M., LaBlanche J. M. et al. Results of prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes (PRESTO) trial // Circulation. — 2002. - Vol. 106. - P. 1243-1250.
64. Smith S. C., Dove J. Т., Jakobs A. K. et al. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2001. -Vol. 37. - P. 2239i-22391xvi.
65. Mehran R, Dangas G, Mintz GS. In-stent restenosis: “the great equalizer” – disappointing clinical outcomes with all interventional strategies (abstr). J Am Coll Cardiol 1999; 33: Suppl: 63A.
66. Grewe PH, Peneke T, Machraoni A. Acute and Chronic Tisssue Response to Coronary Stent Implantation: Pathologic Findings in Human Specimen. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 157-164.
67. Lee SG., Lee CW., Cheong SS. Et al. Immediate and long-term outcomes of rotational atherectomy versus balloon angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol. 1998; 82: 142-143.
68. Sharma SK, Kini A, Mehran R, Lansky A, Kobayashi Y, Marmur JD. Randomized trial of Rotational Atherectomy Versus Balloon Angioplasty for Diffuse In-stent Restenosis (ROSTER). Am Heart J. 2004 Jan;147(1):16-22.
69. Mehran R, Dangas G, Mintz GS, Waksman R, Abizaid A, Satler LF, Pichard AD, Kent KM, Lansky AJ, Stone GW, Leon MB. Treatment of in-stent restenosis with excimer laser coronary angioplasty versus rotational atherectomy: comparative mechanisms and results. Circulation. 2000 May 30;101(21):2484-9.
70. Teirsten PS, Massullo V, Jani S et al. Catheter based radiotherapy to inhibit retenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997; 336: 1697-703.
71. Teirstein PS, Kuntz RE. New frontiers in interventional cardiology: intravascular radiation to prevent restenosis. Circulation 2001; 104: 2620-6.
72. Waksman R. Vascular brachytherapy: applications in the era of drug-eluting stents. Rev Cardiovasc Med 2002; 3 (Suppl. 5): S23-30.
73. Ryden L., Simoons M. L. The European Society of Cardiology into the next decade // Eur. Heart J. — 2000.-Vol. 21, № 15.- P. 1193-1201.
74. Serruys P. W., Kutryk M. J. В., Ong A. T. L. Coronary-artery stents // N. Engl. J. Med. — 2006. - Vol. 354. - P. 483-495.
75. Windecker S., Remondino A., Eberli F. et al. Sirolimus-eluting and Paclitaxel-eluting stents for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. — 2005. - Vol. 353. - P. 653-662.
76. Ryden L., Simoons M. L. The European Society of Cardiology into the next decade // Eur. Heart J. — 2000.-Vol. 21, № 15.- P. 1193-1201.
77. Sousa JE., Morice MC., Serruys PW. et al. The RAVEL study: a ranomized study with serolimus coated BX Velocity balloon-expandable stents in the treatment of patients with de-novo native coronary artery lesions. Circulation. 2001; 104 (suppl II): II-463.
78. Leon M. B. An evidence—based medicine appraisal of clinical indications for drag—eluting stents — appropriate use, abuse, and uncertainties. Presentation at TCT October 25, 2006.
79. Stone G. W. DES evidensed-based medicine. Perspectives on Emerging Safety Perspectives on Emerging Safety Concerns, Real World Outcomes Concerns, Real World Outcomes and Use Recom¬mendations // Presentation at TCT October 25, 2006.
80. Жбанов И. В., Абугов С. А., Саакян Ю. М., Пурецкий М. В., Шабалкин Б. В. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Кардиология 2000; 9: 4-11.
81. Сarrel T., Tkebuchava T., Pasic M. Problems et resultats des reoperations coronariennes. Schweiz Med Wschr 1994; 124: 136-145.
82. Руденко Б.А. Эндоваскулярное лечение с применением новых технологий (стенты с лекарственным покрытием, микрофильтры) у больных ибс после операции шунтирования с поражением маммарных, венозных и лучевых шунтов. Дис. на соискание уч.ст. д.м.н.-М. 2004г..