Лечение атеросклероза сонных артерий

До последнего времени достаточно эффективных медикаментозных способов предупреждения ОНМК при стенозирующих поражениях бифуркации сонной артерии не разработано. Поэтому еще с 50-х годов ХХ столетия в клиническую практику стали внедряться хирургические методы коррекции атеросклеротических поражений магистральных сосудов, питающих головной мозг человека. Патогенетический смысл оперативного вмешательства заключается в удалении атеросклеротической бляшки из просвета ВСА и восстановлении нормального просвета и кровоснабжения головного мозга, исключением возможности его эмболического повреждения.

Первая операция каротидной эндартерэктомии (КЭ) при стенозе сонной артерии выполнена M. De Bakey в 1953 г., но потребовалось почти 50 лет, чтобы доказать ее эффективность и клиническую значимость в профилактике ишемического инсульта. В настоящее время КЭ является вторым в мире по распространенности сосудистым хирургическим вмешательством после аортокоронарного шунтирования. Если последняя для своего осуществления требует больших экономических затрат (дорогостоящие аппаратура, анестезиологическое обеспечение, АИК и расходный материал для проведения операции), то каротидная эндартерэктомия на несколько порядков дешевле и доступнее. В США стоимость операции на сонных артериях составляет около 10 000 долларов, а консервативное лечение больного с инсультом 28 000 долларов.

В 1991 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного (медикаментозного) и оперативного лечения больных со стенозом сонной артерии более 70%, имеющих симптомы ишемического поражения головного мозга. Оказалось, что при консервативном лечении данной группы больных через 2 года у 26% развивается инсульт (с летальным исходом или нет), тогда как после каротидной эндартерэктомии он отмечался только у 7% (включая интраоперационные осложнения). Следует заметить, что 10 лет назад частота послеоперационных осложнений была достаточно высокой - около 5%. Такие же данные об эффективности каротидной эндартерэктомии были получены в многоцентровом Европейском исследовании в 1998 году. Именно эти два многоцентровых исследования доказали эффективность и целесообразность операции у больных со стенозом сонной артерии для предупреждения инсультов. Благодаря накопленному опыту и фактам, в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения о большой эффективности КЭ. В 2000 г. были представлены результаты мета-анализа 23 исследований, выполненных в США, которые убедительно показали очень высокую профилактическую эффективность каротидной эндартерэктомии у больных, имеющих неврологические симптомы со стенозом 70% и более. В этой группе пациентов установлено снижение риска смерти или инсульта на 48%. Если сравнить летальность при ишемическом инсульте - в пределах 40% - и летальность при каротидной эндартерэктомии в пределах 1-2%, то становится ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим больным.

В течение многих лет каротидная эндартерэктомия (КЭ) остается наиболее освоенным способом хирургического лечения, и до сих пор справедливо рассматривается как метод "золотого стандарта" для лечения окклюзирующего заболеавания сонных артерий, эталоном превентивной терапии. Накопленный в мире огромный опыт КЭ и проведенные мультицентровые исследования (NASCET, ACAS) позволили Американской ассоциации здоровья установить следующие стандарты для этого хирургического вмешательства: общий риск осложнений и смертности должен быть менее 6% для симптомных больных, менее 3% для асимптомных больных и менее 10% при хирургическом лечении рестенозов. Тем не менее, в целом ряде случаев (у больных высокого хирургического риска, больных с рестенозами после перенесенной ранее КЭ, больных с радиационными поражениями СА и с поражениями, не доступными прямому хирургическому вмешательству) возникла потребность в альтернативном подходе к хирургической коррекции данной патологии. Как и в других областях сосудистой хирургии, при лечении стенозов ВСА такой альтернативой постепенно становятся эндоваскулярные методы.