Коронарное стентирование


Внедрение эндопротезов позволило решить проблему устранения атеросклеротических последствий без оперативного вмешательства. В центре Angiography.su широко используются современные методы эндоваскулярной хирургии.

Коронарная ангиопластика – современный неоперативный метод лечения ишемической болезни сердца. Суть этой методики заключается в расширении коронарных артерий, стенозированных (суженных) в результате покрытия атеросклеротическими бляшками. Имплантация кардиостента повышает эффективность баллонной ангиопластики (расширение сосудов с помощью специального раздуваемого баллона). Это достигается за счет придания упругости сосудистой стенке металлическим каркасом, что предупреждает рестеноз (повторное сужение сосуда).

Этапы коронарного стентирования

Коронарная ангиопластика проводится под местным обезболиванием в следующей последовательности:

  • Пунктирование бедренной артерии.
  • Введение специального катетера.
  • Проведение баллон-катетера к участку стеноза.
  • Сдавливание атеросклеротической бляшки и расширение просвета сосуда.
  • Имплантация стента.

Современные коронарные стенты должны отвечать следующим требованиям:

  • биологическая совместимость;
  • высокая рентгеноконтрастность;
  • безопасность при выполнении операции;
  • гибкость и устойчивость;
  • точная управляемость расширения;
  • легкая доставка к области стеноза;
  • возможность постоянного контроля на всех этапах процедуры;
  • ультранизкий профиль системы;
  • очень прочная фиксация на баллоне;
  • использование лекарственного покрытия.         

Стоимость коронарных стентов, применяемых в нашем центре, можно узнать, позвонив нам или отправив нам заявку с сайта.

Эндоваскулярное лечение ИБС – одна из областей  современной  медицины, где за последние несколько десятилетий достигнут наибольший прогресс. Если основные принципы хирургического вмешательства, разработанные в 50-х годах прошлого столетия, остаются практически неизменными до сегодняшнего дня, то эндоваскулярные технологии за котороткий период пережили революционный скачок в своем развитии. Появивишись впервые в виде баллонной ангиопластики в 1977 году как прикладной метод кардиохирургии, эндоваскулярные методы в настоящее время сформировались в самостоятельное направление в клинической практике благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению в клинику новых технологий.

 Появление коронарных стентов позволило получить полный контроль над непосредственными результатми эндоваскулярной процедуры и устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. С появлением стентов специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения различной, в том числе осложненной морфологии и, таким образом, получили возможность эффективно завершать вмешшательство в большинстве случаев.   Широкое внедрение технологии коронарного  стентирования  привело к значительному увеличению количества выполняемых эндоваскулярных процедур как во всем мире 9 , так и в Российской федерации. Благодаря значительному снижению частоты развития рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой, коронарное  стентирование  привело к улучшению отдаленной эффективности лечения, позволило улучшить качество жизни  больных  и ИБС по сравнению с медикаментозной тактикой и достичь сопоставимых отдаленных результатов с хирургическим лечением ИБС.

Тем не менее, коронарное шунтироание в сравнении с непокрытыми стентами оставалось неоспоримым лидером в повышении качества жизни за счет меньшей частоты рецидивирования стенокардии. Особенно значимыми эти преимущества отмечались при лечении многососудистых поражений. Крупное рандомизированное исследлование MASS (Medical, Angioplasty, Surgery Study), проведенное в конце 90-х годов прошлого столетия, показало схожую отдаленную выживаемость при использовании медикаментозной, эндоваскулярной и хирургической тактики в лечении многососудистых поражений. Тем не менее, отсутсвие симптомов стенокардии в отдаленном периоде в группе АКШ значительно отличалось от групп медикаментозного лечения и ангиопластики с использованием непокрытых стентов.

Неоспоримым является факт, что появление в начале ХХI века стентов с лекарственным покрытием ознаменовало новый прорыв в эндоваскулярном лечении ИБС. Концепция локальной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Можно без преувеличения сказать, что в области эндоваскулярного лечения ИБС практический эффект от применения этой технологии реализован с наибольшей эффективностью. Именно благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные методы во многих областях не устпуают в эффективности операции коронарного шунтирования, а в лечении отдельных клинических форм ИБС (острый коронарный синдром) заняли лидирующие позиции. С помощью лекарственных стентов достигнуто радикальное снижение частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенным на металлическую основу эндопротеза.

Благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием морфология атеросклероза и, самое главное, количество пораженных сегментов уже перестали иметь принципиальное значение при выборе метода лечения. Рутинным стало выполнение коронарного  стентирования   у   больных  с многососудистым поражением, поскольку количество имплантируемых лекарственных стентов напрямую не влияет на вероятность развития рестеноза в отличие от непокрытых стентов, где эта зависимость линейная. Рандомизированные исследования, посвященные изучению отдаленной эффективности АКШ и  стентирования  покрытыми стентами многососудистых поражений, показали одиннаковую частоту рецидивов ИБС при использовании хирургического и эндоваскулярного методов. Крупное исследование ERACI III, которое явилось продолжением предыдущего исследования ERACI II по изучению сравнительной эффектиности хирургии и непокрытых стентов, в третьей стадии представляло рандомизированное включение  больных  с многососудистым поражением, которым выполнялось либо АКШ, либо множественная имплантация лекарственных рапамицин-покрытых стентов. Количество неблагоприятных коронарных событий в отдаленном периоде у прооперированных больных и пациентов после имплантации покрытых стентов было практически одинаковым и было достоверно ниже по сравнению с группой непокрытых стентов.

 Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и значительно увеличить общее количество эндоваскулярных процедур. К 2006 г. в мире было имплантировано более 6 миллионов стентов с лекарственным покрытием. В лаборатории ангиографии нашего кардиологического центра использование лекарственных стентов (преимущественно рапамицин-покрытых стентов Cypher) началось впервые в Росиии и одновременно с их появлением в ведущих клиниках Европы.   Каким образом это отразилось на структуре общем количестве эндоваскулярных вмешательств? Динамика основных показателей нашей лаборатории свидетельствует, что неуклонно растет общее количество эндоваскулярных процедур, причем это увеличение происходит за счет увеличения тяжелых категорий паицентов, прежде всего с многососудистым поражением. 

 Необходимо отметить, что наша лаборатория занимает лидирующие позиции в лечении осложненных морфологических форм коронарного атеросклероза в РФ и по количеству выполняемых сложных эндоваскулярных процедур не уступает ведущим центрам Европы и США.   За последние 5 лет значительно увеличилась доля паицентов с бифуркационными поражениями, кальцинированными и диффузными стенозами.    Общее количество осложнений в лаборатории, несмотря на увеличение степени технической сложности эндоваскулярного лечения, снижается, что обсуловлено как накоплением опыта, так и строгим соблюдением технологии вмешательств с учетом передовых достижений в этой области. 

Одно из главных достижений эндоваскулярных методов, которое стало возможным благодаря появлению лекарственных стентов, увеличение не только качества, но и продолжительности жизни после проведенного лечения. Достоверное увеличение продолжительности жизни у больных ИБС после реваскуляризации ранее было доказано у больных с поражением ствола ЛКА после аортокоронарного шунтирования. При других формах коронарного атеросклероза проведение как хирургической, так и эндоваскулярной реваскулризации в сравнении с медикаментозной терапией улучшало только качество жизни пациента. Длительное время поражение ствола ЛКА являлось противопоказанием к эндоваскулярному лечению и это вмештальство выполнялось только в исключительных случаях при невозможности операции АКШ.

 Тактика лечения больных с поражением ствола ЛКА с появлением лекарственных стентов претерпела значительные изменения. К настоящему времени нет больших рандомизированных исследований об отдаленной выживаемости больных после имплантации лекарственных стентов в ствол ЛКА вследствие “относительно” молодого метода, опыт применения которого едва ли составляет 10 лет. Тем не менее, накопленные к настоящему моменту клинические исследования позволяют утверждать о реальной альтернативе хирургическом вмешательству при этом типе поражения.   Одно из крупных исследований, изучающих сравнительную эффективность АКШ и имлантации лекарственных стентов при поражении ствола ЛКА – LE MANS [2], продемонстрировало одинаковую частоту развития коронарных осложнений после обюоих методов лечения в течение года. Кроме этого, в вышеупомянутом исследовании ERACI III показано, что у многососудистых  больных  (в том числе с поражением ствола ЛКА) с тяжелой сопутствующей патологией и высокой стпенью операционного риска по шкале EUROSCORE эндоваскулярное лечение покрытыми стентами позволяет достоверно снизить 30-дневную летальсноть по сравнеию с хиругическим вмешательством. 

Крупное исследование SYNTAX [3] – важный этап на пути выработки общедоступного алгоритма выбора тактки реваскуляризации при трехсосудистом и/или поражении ствола левой коронарной артерии. В исследование включено более 1800 пациентов, которым проведена либо хирургическая, либо эндоваскулярная реваскуляризация с использованием паклитаксель-покрытых стентов. Степень коронарного поражения оценивалась по специально разработанной бальной системе, при которой изолированному поражению ствола ЛКА присваивалось наименьшее количество баллов, присоединение стенозов других сегментов пропорционально увеличивало бальную оценку поражения. Анализ годичных результатов продемонстрировал одинаково выоскую эффективность АКШ и  стентирования  при изолированном поражеиии дистального отдела ствола, что наряду с малотравматичностью эндоваскулярного метода делает этот вид лечения предпочтительным в данной ситуации. Наличие устьевого поражения ствола ЛКА или присоединение атеросклероза других сегментов коронарных артерий приводило к увеличению рецидивов стенокардии после  стентирования  в сравнении с операцией АКШ.

Другая область инвазивной кардиологии, где появление лекарственных стентов существенно повлияло на отдаленную выживаемость  больных  – эндоваскулярные вмешательства на хронических окклюзиях. В 90-х годах прошлого столетия была сформулирована концепция “открытой артерии” (open artery hypothesis), согласно которой для улучшения отдаленного прогноза больных попытку реканализации хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от давности окклюзии и наличия симптомов стенокардии. Основываясь на накопленном опыте выполнения реканализаций, сторонники концепции пришли к выводу, что главный клинический эффект эндоваскулярного лечения в отдаленном периоде заключается в снижении летальности и увеличении фракции выброса  у  больных с восстановленной проходимостью коронарного сосуда. Улучшение выживаемости в отдаленные сроки было отмечено как у больных с признаками ишемии миокарда до реканализации, так и без них. У больных с рубцовым поражением миокарда после инфаркта и реканализацией пораженного сосуда разница в показателе выживаемости была наиболее существенной по сравнению с больными без проведенной реканализации.

Благодаря бурному развитию эндоваскулярных технологий и увеличению количества лечебных инвазивных процедур за 10 лет был накоплен значительный клинический опыт в области реканализации хронических окклюзий. Сформулированная концепция необходимости реканализации окклюзии и достоверное улучшение отдаленного прогноза нашло подтверждение в крупном исследовании Suero и соавт. (2003 г.), в котором проанализирован 20-летний опыт наблюдения более 2 тыс. пациентов с попыткой реканализации хронической окклюзии [4]. Несмотря на ретроспективность исследования, принцип группировки пациентов для наблюдения можно считать своеобразной рандомизацией, поскольку инвазивная группа включала больных с реканализированной артерией, а консервативная группа была составлена из больных с неудавшейся попыткой реканализации окклюзии. При анализе отдаленных наблюдений и оценке выживаемости методом Каплана-Мейера достоверно лучшая выживаемость выявлена к десятому году наблюдения у больных с успешной реканализацией. В 2005 году Американской Ассоциацией  Сердца  при участии ведущих специалистов в области инвазивной кардиологии был разработан и опубликован так называемый согласительный документ, в котором признавалась целесообразность реканализации хронических окклюзий вне зависимости от клинических показателей (наличие признаков ишемии, перенесенный инфаркт миокарда, фракция выброса и т. д.) [5]. Базовые положения были основаны на анализе отдаленных наблюдений (более 10 лет) 2000 пациентов с успешной реканализацией хронической окклюзии и имплантацией стентов с лекарственным покрытием. К 10-летнему периоду наблюдения разница в выживаемости между группой с успешной реканализацией и группой с медикаментозной терапией составила 13 % (p < 0.005). В 2006 году в Нью-Йорке на ежегодном саммите по эндоваскулярному лечению хронических окклюзий был представлен отдельный анализ отдаленной выживаемости больных с окклюзией передней нисходящей артерий. Через 10 лет после эндоваскулярного лечения летальность в группе  больных  с успешной реканализацией артерии была на 20% ниже по сравнению с группой без инвазивного лечения [6]. Накопленный мировой клинический опыт убедительно доказывает, что успешно восстановленная проходимость коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий летальность в отдаленном периоде. Полученные результаты – убедительный довод в пользу того, что попытка реканализации окклюзированного сосуда должна проводиться во всех случаях независимо от наличия у пациента признаков ишемии миокарда, поскольку современная техника позволяет достичь успеха в 90% случаев.

Эндоваскулярные методы с использованием лекарственных стентов обеспечили згачительный прогресс в лечении острого коронарного синдрома. Малотравматичность метода определяет значительно меньшую госпитальную летальность по сравнению с АКШ, а высокий процент успешных реканализаций – неоспоримое преимущество перед медикаментозным лечением. Своевременно выполненное вмештальество при лечении острого коронарного синдрома достоверно увеличивает отдаленную выживаемость  больных  по сравнению с медикаментозной терапией. Несколько крупных рандомизированных исследований (FRISC, TACTICS) доказало высокую клиническую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации в улучшении отдаленной выживаемости  у   больных  после перенесенного инфаркта миокарда.

В нашей лаборатории в рамках докторской диссертации выполнено исследование, в котором исследовалась эффективность рутинного применения лекарственного  стентирования  в ранние сроки после инфаркта миокарда как с формированием зубца Q, так и без формирования зубца Q [7, 8]. Для сравнения была выбрана группа пациентов, которым имплантация лекарственных стентов выполнялась только при наличии симптомов стенокардии. Результаты проведенной работы, в которой был проведен анализ более 1500 пациентов, показали, что наилучшшая отдаленная выживаемость была  у   больных , которым эндоваскулярное лечение проводилось вне связи с наличием или отсутсвием симптомов стенокардии. При этом наилучшие показатели выживаемости после  стентирования  были достигнтуы в группе  больных  с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q и многососудистым поражением коронарного русла.

 Значительные успехи достигнуты в лечении атеросклероза шунтов  у  больных после АКШ. В настоящее время накоплен обширный опыт по эндоваскулярному лечению шунтов различного типа у больных после операции аортокоронарного шунтирования. Атеросклероз аутовенозных шунтов обладает следующими особенностями по сравнению с нативным коронарным руслом: бляшки в шунтах имеют большую массу и объем, чаще имеют изъязвленную поверхность, пристеночные тромбы и более подвержены разрыву и фрагментации [9]. В течение последних нескольких лет в клинической практике успешно используются эндоваскулярные микрофильтры, предупреждающие развитие дистальной эмболизации при вмешательствах на аутовенозных шунтах.. К настоящему времени в нашей лаборатории на собственном клиническом материале изучены морфологические особенности поражения шунтов, способствующие повышенному риску дистальной эмболизации [10]. При этих типах поражения (как правило, протяженные стенозы или стенозы с эксцентрической морфологией) использование микрофильтров является обязательным. 

Какие же проблемы и практические вопросы требуют пристального научного изучения и сохраняют актуальность в настоящее время? Широкое внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием в последнее время сопровождается повышенным риском поздних тромботическим осложнений в сравнении с непокрытыми стентами, что естественным образом требует дополнительных исследований и поиска решения данной проблемы. Как хорошо известно, развитие тромбоза стента является драматической клинической ситуацией и сопровожается высокой частотой летальных исходов.

Выполненные внутрисосудистые ультразвуковые и ангиоскопические исследования черз 12 месяцев после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпитализации эндопротезов [11, 12]. Замедленная эпителизация обусловлена высокой антипролиферативной активности лекарственных препаратов, нанесенных на металлическую поверхность стента. Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества также предусматривает использование специального полимера на металлических стенках стента, обеспечиващего постепенную диффузию препарата в течение длительного времени. Высокая тромбогенность лекарственных стентов определяется несколькими составляющими – нерастворяющийся полимер (тромбогенная активность), высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (подавление эпитализации), что все вместе приводит к выраженным воспалительным реакциям со стороны сосудситой стенки.

 Замедленная эндотелизация – неотъемлемая черта стентов с наличем иммунносупрессмвных препартов и единственный способ предотвращения ее клинических последствий – назначение длительного приема комбинированной антиагрегантной терапии. В нашей лаборатории была выполнена крупная работа, изучающая факторы риска развития позднего тромбоза покрытых стентов. По результатом многофакторного анализа, единственным мощным предиктором риска тромбоза в первый год было самостоятельное прекращение больным приема комбинированной антиагрегантной терапии. В течение второго года наблюдения, когда большинство пациентов остаются на монотерапии аспирином, наиболее частыми факторами риска развития поздних тромбозов являются почечная недостаточность, низкая фракция выброса и диффузные поражения с протяженным стентированным участком. Полученные результаты – свидетельство в пользу длительного (не менее одного года) приема комбинированной антиагрегантной терапии, а у больных с дополнительными факторами риска не менее двух лет вследствие замедленной эпителиальной регенарации на поверхности лекарственных эндопротезов.

Поиск решения проблемы поздних тромбозов и разработка новых типов эндопротезов направлены на достижение гарантированного безопасного результата лечения, который должен сохраняться в течение длительного периода времени. В настоящее время основные научные разработки сосредоточены на трех перспективных направлениях: создание стентов с биоинжнерным покрытием без цитостатических и иммунносупреесивных препаратов (ускорение эпитализации); использование новых полимеров (снижение тромбогенности), разработка новых металлических платформ (снижение тромбогенности). Стенты, обладающие одним или несколькими перечисленными свойствами, составят основу эндопротезов принципиально нового пококления. Новое поколение стентов уже создается с учетом накопленного опыта и последних научных достижений, что в ближайшем будущем должно обеспечить эффективное практическое внедрение новых технологий в клиническую практику.

 Тромбогенность полимера – одна из главных составляющих повышенного риска поздних осложнений и в этом направлении уже созданы принципиально новые виды коронарных эндопротезов, готовые к клиническому применению. Создание гидрофильных полимеров значительно снизило вероятность позднего тромбоза стента и эти полимеры успешно используются на некоторых типах эндопротезов. Тем не менее, эта технология явилась важным, но промежутоным этапом на пути создания принципиально нового типа стента – с биорастворимым полимером. В этих стентах благодаря полному растворению полимерного покрытия через 90 суток после имплантации в сосуде не остается тромбогенных матералов.

Также одним из наиболее перспктивных технологий является создание стента нового поколения, который должен воздействовать на два конкурирующих процесса – подавление патологической пролиферации и ускорение нормальной эпителизации. Главный недостаток существующих лекарственных стентов – подавление обоих процессов: патологического и физиологического. Металлическая поверхность нового стента, прилегающая к стенке сосуда, будет иметь антипролиферативное покрытие, поверхность – обращенная в просвет сосуда – биоинженерное покрытие, ускоряющее эндотелизацию. Работа над созданием принципиально нового стента практически завершена и его появления в будущем – доказательство больших резервов эндоваскулярных технологий, которые продолжают интенсивно развиваться и благодаря которым совремнную кардиологию сложно предстваить без эндоваскулярноых методов лечения

Список литературы:

  1. Руденко Б. А. Сравнительная эффективность хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации в комплексном лечении ИБС. Докт. дисс. на соис. д.м.н. М., 2004.
  2. Buzsman et al. Acute and late outcome of unprotected left main stenting in comparison to surgical revascularization. J Am Coll Cardiol 2008; 5: 538-45.
  3. Serruws P et al. Predictors of adverse cardiac events after stenting and CABG in multivessel desease with left main stenosis. TCT 2008.
  4. Suero JA et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary artery: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 409-14.
  5. Stone G, Kandrazi D, Mehran R. Percutaneous Recanalization of Chronically Occluded Coronary Arteries. Circulation 2005; 112: 2364 – 2372.
  6. Rutherford B. Early and late outcomes after chronic total occlusion recanalization. CTO summit 2006.
  7. Савченко А. П., Руденко Б. А., Болотов П. А. Сравнительный анализ рентгеноморфологии и успешности эндоваскулярных вмешательств у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда и через 6 месяцев. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 4: 4 – 12.
  8. Болотов П. А. Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием в лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда. Дисс. на соис. д.м.н. М., 2006 г.
  9. Silva J., White C. J., Collins T. J. Morphlogic comparison of atherosclerotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts with intracoronary angioscopy in patients with unstable angina. Am Heart J. 1998; 136: 156-164.
  10. Савченко А. П., Ширяев А. А., Руденко Б. А., Власова Э. Е. Рентгенморфологические особенности поражения шунтов в различные сроки после операции АКШ. Кардиология 2000; 6: 4-8.
  11. Mintz G, Weissman N. Intravascular Ultrasound in the Drug-Eluting Stent Era. Journal of the American College of Cardiology 2006; 48: 421-429.
  12. Kotami J, Awata M, Nanto S. Incomplete neountimal coverage of sirolimus-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2108-11.

Записей не найдено.